ICU病人镇痛镇静治疗指南重点.ppt

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1、ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南 p 手术切口或伤口的疼痛刺激手术切口或伤口的疼痛刺激p 护理操作、监测设备的干扰护理操作、监测设备的干扰p 持续的声光、陌生的环境持续的声光、陌生的环境p 长期卧床等构成不良的刺激长期卧床等构成不良的刺激p 代谢异常，伴有中枢神经系统改变代谢异常，伴有中枢神经系统改变ICUICU中约有中约有:7070的病人存在的病人存在焦虑焦虑，5050病人经历病人经历烦躁烦躁引言重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其

2、接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。引言推荐意见推荐意见1:镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重治疗的重要组成部分要组成部分(B级级)引言镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。引言推荐意见推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级级)推荐意见推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应

3、首先给予充分镇痛治疗。施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级级)ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别术中麻醉的区别 接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别术中麻醉的区别 而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间

4、远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别手术中麻醉的区别 手术麻醉 ICU治疗时间 短 相对较长生命体征 基本稳定 不稳镇静深的 深、意识丧失、遗忘 浅、保留部分意识运动反射 抑制 尽可能保留自主

5、呼吸 消失 宜保留气道管理 简单 重要、严格自行咳痰 避免 鼓励呼吸道感染 少 易发生组织灌注 多正常 多异常胃肠道利用 不考虑 须强调药物蓄积 少 易发生药物相互作用 少考虑 须注意 通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原因：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。危害：应激、睡眠不足、疲劳、定向力障碍，导致心动过速、

6、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 焦虑焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态，50以上的ICU病人可能出现焦虑症状。原因：病房环境、对自己疾病和生命的担忧、高强度的医源性刺激、各种疼痛、原发疾病本身的损害、对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 推荐意见推荐意见4：对焦

7、虑病人应在祛除各种诱因基：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗础上给予镇静治疗(D级级)ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。病人因躁动时，可采取镇痛和镇静治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受治疗。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 推荐意见推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接

8、受镇静治疗。（躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）级）推荐意见推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和：为改善机械通气病人的舒适度和人人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级级)推荐意见推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级级)ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 谵妄谵妄：是多种原因引起的短时间内出现意识混乱状态。病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定、神经系统病变等。机械通气病人谵妄发病率可达7080%，且谵妄病人住院时间明显延长，每日住院费用

9、及病亡率均显著增加。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 推荐意见推荐意见8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时病人一旦出现谵妄，应及时处理。（处理。（B级推荐）级推荐）ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 睡眠障碍：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 推荐意见推荐意见9：应该采取适当措施提高：应该采取适当措施提高ICU病人病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（紧

10、张情绪。（B级）级）推荐意见推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级级)疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价 相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。疼痛评估疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度疼痛

11、强度的评估（一维法）语言评分法(VRS)：视觉模拟法(VAS)：数字评分法(NRS)面部表情评分法（FPS)语言评分法(Verbal rating scale,VRS)疼痛程度难于忍受Excruciating剧烈疼痛Severe 疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43 2 1 0 视觉模拟法(Visual analog scale,VAS)数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)面部表情评分法（面部表情评分法（Faces Pain Scale，FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 由病人选择图像或数字来

12、反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍NRS12345678910 术后疼痛评分法 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0分到4分共分为5级，评分方法如下：疼痛评估疼痛评估 推荐意见：推荐意见：11.应对应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定病人进行疼

13、痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级级)。12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法的标准。推荐临床使用数字评分法 来评估疼痛程度。来评估疼痛程度。(B级级)。13.观察与疼痛相关的行为观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势)和生理指标和生理指标(心率、血压和呼吸频率心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。尤其是对不能交流

14、的病人。(B级级)。镇静评估镇静评估 目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。镇静评估镇静评估 Ramsay评分 分值 描述 1分 焦虑、激动、躁动 2分 表现合作、定向力好、安静 3分 对呼唤有反应 4分 对光声音和刺激眉间反应迅速 5分 对声音和刺激眉间反应迟钝 6分 对声音和刺激眉间无反应镇静评估镇静评估 Riker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越 床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎

15、。6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管 插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静。4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令。3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡。2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主 运动。1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。镇静评估镇静评估 肌肉活动评分法肌肉活动评分法(MAAS)：自SAS演化而来，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，

16、并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平 镇静评估镇静评估 客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS指数）：BIS以0100分表示深度昏迷到完全清醒的不同程度，一般ICU中患者的镇静深度应维持于BIS值6085分之间。镇静评估镇静评估 推荐意见：推荐意见：14.应个体化制定应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时病人的镇静目标，及时评估镇静效果评估镇静效果(C级级)。15.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估行评估(B级级)。16.在有条件的情况下可采用客观的评估方法。在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级级)。谵妄评估谵妄评估 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法”。主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。推荐意见推荐意见17：应常规评估：应常规评估ICU病人是否存在病人是否存在谵妄；谵妄；ICU谵妄诊断的意识状态评估法是对谵妄诊断的