广东省新增定点零售药店现场核查意见反馈表.docx

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附件8东省新信定点零您柘店迎修核布愈见反馈表单位名称单位地址被核查单位负责人姓名被核查单位联系电话核查时间核查小组人数和成员是否按照检查纪律开展现场核查对现场核查组执行核查工作纪律情况的意见一、执行监督检查纪律情况：是否遵守现场核查工作纪律；（）如果违反现场核查工作纪律，是违反第（）条；二、其他情况：对现场核查工作的意见和建议被核查单位负责人签名（盖章）：年月0备注：请被核查单位按照医保部门新增定点医药机构现场核查工作纪律对工作人员进行监督，并请填写现场核查工作意见反馈表。