【医学精品文档】循证规范与心血管病的个性化治疗.ppt

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1、南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 附附 属属 医医 院院南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 学学 院院T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y鲁鲁 翔翔Email:L博士

2、博士 教授教授 主任医师主任医师社会社会博奕博奕主导活动主导活动人力人力社会单元社会单元生活水准生活水准技术技术前工业化前工业化(物质物质)工业化工业化（资本）（资本）后工业化后工业化（知识）（知识）与自然与自然与人造自然与人造自然人与人人与人农业、农业、矿业矿业 物质产物质产 品生产品生产服务服务体力体力 机器机器艺术艺术创造创造智力智力大家庭大家庭个人个人社区社区温饱温饱物质产物质产品数量品数量生活质量生活质量健康教育健康教育娱乐娱乐简单手简单手工工具工工具机器机器信息信息发展发展 以人为本以人为本 可持续可持续 公公 益益 性性 与与 积积 极极 性性 保障体系保障体系 与与 服务体系服

3、务体系质量质量 技术技术服务服务 价格价格 环境环境竞争竞争现代医学变革现代医学变革医学背景医学背景 经验医学经验医学 循证医学循证医学Experienced Medicine Evidence-Based Medicine 创伤性诊治创伤性诊治 微创医学微创医学Larger Injury Minimally Invasive Medicine 人口老龄化和疾病谱改变人口老龄化和疾病谱改变 Ageing of the Population and Change of spectrum of disease 卫生经济学与风险收益比卫生经济学与风险收益比Health Economy and Ris

4、k/Benefit 未来新技术新方法未来新技术新方法 处于处于低危险低危险状态状态进入进入疾病危险疾病危险状态状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病应该从这里开始未雨绸缪应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚到此处已经为时过晚!医疗范畴扩大医疗范畴扩大老年人数量增加老年人数量增加 老老年人数量增加老老年人数量增加 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱学看病学看病精管理精管理搞科教搞科教胜服务胜服务 四大任务四大任务 心脑血管疾病心脑血管疾病 234.87/10234.87/10万万 占占47.82%47.82%肿瘤肿瘤 135.33/10135.33/

5、10万万 占占27.60%27.60%感染感染 84.0/1084.0/10万万 占占17.10%17.10%三大疾病所致死亡占总人口死亡三大疾病所致死亡占总人口死亡92.52%92.52%1.6亿亿1.6亿亿2300万万2000万万6000万万2亿亿3.5亿亿9亿亿 高血压高血压 血脂异常血脂异常 糖尿病糖尿病 空腹血糖受损空腹血糖受损 肥胖肥胖 超重超重 烟民烟民 被动吸烟被动吸烟中国心血管病报告中国心血管病报告2005戒 烟1950S降 压1960S降血脂1970S发达国家发展中国家发病率发病率死亡率死亡率发病率发病率死亡率死亡率1970-1979163例/1010万人万人52例例/10

6、10万人万人2000-200894例/1010万人万人25%117例例/1010万人万人27%中国心血管病报告中国心血管病报告2007标化死亡率标化死亡率(1/10万万)卒中和冠心病发病率持续增长卒中和冠心病发病率持续增长0306090120150198519901995200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病中国中国 美国美国患病率患病率 18.8%36.6%知晓率知晓率 30%78%治疗率治疗率 25%68%控制率控制率 6%30%中美两国高血压现状中美两国高血压现状心血管病事件心血管病事件高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平

7、保持不变的情况下根据目前血压、总胆固醇根据目前血压、总胆固醇和糖尿病呈上升趋势和和糖尿病呈上升趋势和主动吸烟呈下降趋势推算主动吸烟呈下降趋势推算心血管病事件心血管病事件再额外增加再额外增加23%中国心血管病患者将中国心血管病患者将增加增加2130万万，心血管病死亡人数将，心血管病死亡人数将增加增加770万万。中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势,心血管病质量和结果心血管

8、病质量和结果,2010,2010年年5 5月月心血管病事件心血管病事件平均收缩压降低平均收缩压降低3.83.8毫米汞柱毫米汞柱心血管病事件心血管病事件将将有望抵消有望抵消由上述危险因素由上述危险因素上升导致的心血管病上升导致的心血管病发病的发病的上升趋势上升趋势可以避免可以避免290290万人到万人到570570万人的死亡事件发生万人的死亡事件发生 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱阿奇阿奇 .考克兰考克兰 (Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家看到了这些研究证据对临床看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价实践的巨大的潜在意义和价值

9、，尖锐地指出值，尖锐地指出 了整个医了整个医学界对这些研究成果的忽视学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证结、传播和利用临床研究证据的极大重视。据的极大重视。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 David Sackett,“Evidence-based medicine is the conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.即循证

10、医学是即循证医学是 “慎重、慎重、准确和明智地应用当前所能获得的准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健最好的研究证据用于每个病人的保健”。明确指出临床实践过程中明确指出临床实践过程中,最佳研究证据的重要性和使用中最佳研究证据的重要性和使用中的慎重、的慎重、准确和明智的意义。准确和明智的意义。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 现代临床医学实践和研究的新模式现代临床医学实践和研究的新模式 综合临床证据、个人经验与患者实际状况和意愿的综合临床证据、个人经验与患者实际状况和意愿的医疗决策为核心医疗决策为核心 以满意终点为目标的治疗评价方法以满意终点为目标的治疗评价方法 依据大

11、样本随机对照临床试验（依据大样本随机对照临床试验（randomized controlled randomized controlled trialtrial，RCTRCT）和系统性评价（）和系统性评价（systematic reviewssystematic reviews）或荟萃）或荟萃分析（分析（meta-analysismeta-analysis）的结果）的结果至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱经验医学经验医学实验医学实验医学至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱科学决策科学决策至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 19921992年循证医学工作组年循证医学工作组美国医学会杂志美国医学会杂志

12、（JAMAJAMA）首倡：）首倡：循证医学循证医学医学实践教育的新途径医学实践教育的新途径 19921992年牛津大学循证医学中心成立（年牛津大学循证医学中心成立（Cochrane centralCochrane central）美国内科医师学院杂志俱乐部美国内科医师学院杂志俱乐部(ACP JournaI Club(ACP JournaI Club，Sackett,1992)Sackett,1992)和和循证医学杂志循证医学杂志(美国医学会和英国医学美国医学会和英国医学杂志联合杂志联合,1995),1995)两种杂志问世两种杂志问世 循证医学历史沿革循证医学历史沿革至精至诚至精至诚 至善至爱至

13、善至爱 循证医学循证医学-中国中国 19971997年卫生部批准在华西医大成立中国年卫生部批准在华西医大成立中国EBMEBM中心，开展中心，开展循证医学方法学的研究和普及推广工作。循证医学方法学的研究和普及推广工作。19991999年成为年成为六大州六大州1313个个CochraneCochrane中心最年青的一个。中心最年青的一个。20002000年年7 7月在月在CMBCMB基金会的资助下中国医学科学院基金会的资助下中国医学科学院/中国中国协和医科大学循证医学中心成立。协和医科大学循证医学中心成立。杂志：中国循证医学杂志：中国循证医学(华西华西)和循证医学和循证医学(中山医中山医)。至精至

14、诚至精至诚 至善至爱至善至爱 Cochrane Cochrane 图书馆图书馆 全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库 http:/http:/ CochraneCochrane系统评价数据库系统评价数据库 -1081-1081个全文评价和个全文评价和866866个研究个研究方案方案(2001)(2001)；CochraneCochrane临床对照试验注册数据库临床对照试验注册数据库 -自自19481948年以来全世年以来全世界所有界所有RCT/CCT30RCT/CCT30万余条，中国万余条，中国686686条；条；疗效评价文摘库疗效评价文摘库 -只收集评

15、论性摘要、题目及出处，而只收集评论性摘要、题目及出处，而没有全文；没有全文；方法学数据库方法学数据库 -用于系统评价所有发表的方法学报告。用于系统评价所有发表的方法学报告。临床证据产生基本方法临床证据产生基本方法至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Medline:Medline:www.nlm.nih.gov/www.nlm.nih.gov/PubMed:www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/PubMed:www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/American College of Physicians(ACP)America

16、n College of Physicians(ACP)www.acponline.org/journals/ebm/www.acponline.org/journals/ebm/CancerNet and PDQ:CancerNet and PDQ:National Guideline Clearinghouse(NGC)National Guideline Clearinghouse(NGC)www.guideline.govwww.guideline.govCampbellCampbell协作网协作网-提供公众决策信息提供公众决策信息campbell.gse.upenn.educampbell.gse.upenn.edu临床证据产生基本方法临床证据产生基本方法至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱http:/www.guideline.gov至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱收益远远收益远远大于风险大于风险收益远大收益远大于风险于风险收益大于收益大于等于风险等于风险收益小于收益小于等于风险等于风险至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱级别级别内内 容容级级已证实和（或）一致公认某诊疗措施