最新：腹腔镜手术中闭孔神经损伤的防治（全文）.docx

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1、最新：腹腔镜手术中闭孔神经损伤的防治（全文）妇科腹腔镜手术中神经损伤一般是发生在广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术中。在盆腔淋巴结清扫术中最容易损伤的是闭孔神经及腰大肌旁边的生殖股神经。由于闭孔神经分布广泛，损伤后副作用较大。四川省肿瘤医院张国楠教授为大家讲解了腹腔镜手术中闭孔神经损伤的防治，张教授讲到：闭孔神经损伤的原因为直接手术损伤、过度牵拉伤、缝合伤、牵拉器相关损伤等，一旦损伤最直接的是下肢运动障碍，肌力下降，感觉障碍，肌肉萎缩等。预防闭孔神经损伤应做到：1、了解闭孔神经走向，充分解剖暴露；2、避免盲目的电凝止血；3、操作避免粗暴；4、行腹腔镜下淋巴结清扫术后要检查是否有闭孔神经损伤，完全

2、看到闭孔神经走向。一般由于烧灼伤或部分损伤，患者很快康复（大腿其他肌肉功能代偿，或存在副闭孔神经）；疼痛症状明显者，可给予药物治疗（2%的利多卡因3mk盐酸泼尼松龙50mg,封闭治疗）。完全离断则要行神经吻合术。妇产科在线根据张教授讲课内容进行了整理，供大家学习参考。女性生殖器涉及的神经丛是腰丛、觎丛和腹下神经丛。妇科腹腔镜手术神经损伤一般是发生在广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术中。原来开腹手术，神经不好精准辨认，腹下神经都会受到不同程度的损伤，带来膀胱、直肠功能等的障碍。现在利用腹腔镜的清晰放大作用，可以更加精准的识别神经，从而实施保留神经的宫颈癌手术。在盆腔淋巴结清扫术中最容易损伤的是闭孔

3、神经及腰大肌旁边的生殖股神经。生殖股神经对患者生理功能影响小，只引起大腿内侧1/3皮肤感觉障碍。由于闭孔神经分布广泛，从骼总静脉交叉下方穿出，在切除该部位淋巴结时，如该部位闭孔神经暴漏不清，加之由于器械的牵拉，使闭孔神经的走向发生改变，极易造成损伤；另外，闭孔窝由于静脉血管丰富，容易发生出血，有人形容为狼窝，出血时使用电凝止血，也容易造成神经损伤。闭孔神经损伤后的副作用较大。闭孔神经损伤的原因主要为直接手术损伤、过度牵拉伤、缝合伤、牵拉器相关损伤等，一旦损伤最直接的是下肢运动障碍，肌力下降，感觉障碍，肌肉萎缩等。腰丛位于腰大肌的深部，由第十二胸神经前支的一部分及第1-3腰神经前支和第四腰神经的

4、部分前支组成。闭孔神经是从腰丛发出，由腰2-4的前支形成于腰大肌的实质中，出腰大肌侧缘，入小骨盆,行于骼内血管与输尿管的夕M则。涉及手术最多的，就是盆侧壁经过闭孔内肌表面的闭孔神经跨越小骨盆处，闭孔动脉与静脉与之伴行，髓内动脉在其内侧。开腹手术清扫闭孔淋巴结时，因为可能会损伤静脉丛，造成大出血，一般闭孔神经下面的淋巴结不做清扫。在腹腔镜手术时，由于腹腔镜有清晰的放大作用及超声刀的电切电凝作用，现在闭孔淋巴结清扫得非常干净，这已经过子宫内膜癌几个前瞻性临床研究得到证实的。当初认为腹腔镜手术不能达到开腹手术的要求，其中一条就是怀疑淋巴结数量切除不足，这个问题在腹腔镜手术中已经得到很好的解决，腹腔镜

5、下淋巴结切除的范围与数量甚至可以超过了开腹手术。因此，目前腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术的技术已经非常成熟规范。同时，闭孔神经有分支支配股内侧面及后面，以及能关节方面的感觉与运动等。闭孔神经支配的肌肉是骰关节周围的肌肉，一共21块肌肉。闭孔神经在出闭孔管时，分成前支与后支，前支主要支配长收肌、短收肌、股薄肌、耻骨肌；后支主要支配闭孔外肌、大收肌、短收肌、膝关节。闭孔神经的分支有：股薄肌支、长收肌支、短收肌支、大收肌支、闭孔外肌支、膝关节支、髓关节支、额关节支，与下肢的运动感觉密切相关。副闭孔神经多见于高位型腰丛，也要小心不要伤到。闭孔神经干内结构主要是在一个神经内存在许多干支，神经干在盆腔的横断面分

6、为前中后三段,前1/3主要支配长收肌、短收肌。闭孔神经易损伤原因及体征：1、舱骼关节被病变累及；2、大的卵巢囊肿压迫；3、闭孔疝疝囊压迫；4、乙状结肠癌累及左侧闭孔神经；5、蚓突发炎累及右侧闭孔神经；6、妊娠期胎头压迫；7、耻骨上支骨折。手术当中在看到闭孔神经前要充分暴露，切除闭孔淋巴结时应注意避免骼外静脉损伤，分离闭孔神经，完全切除闭孔淋巴结。由于无瘤原则，最好不要行一个一个的淋巴结挖除，主张要整块切除淋巴结。由于牵拉，闭孔神经走向发生偏移，骼总静脉分支处最容易损伤。闭孔神经损伤的原因为为暴露不清和牵拉粗暴用力。闭孔神经损伤的体征：L大腿内侧肌肉慢慢萎缩；2、大腿内侧感觉障碍,主要是腹股沟区

7、及膝关节上3cm的区域;3、运动障碍，最典型的是双下肢不能交叉，嵌关节内收无力。闭孔神经损伤后的治疗：T殳由于轻微烧灼伤或部分神经损伤，患者多很快康复（大腿其他肌肉功能代偿，或存在副闭孔神经）；疼痛症状明显者，可给予药物治疗（2%的利多卡因3ml、盐酸泼尼松龙50mg,封闭治疗）。闭孔神经完全离断者则需要行神经吻合术。在手术当中发现神经完全离断，要除去神经断端的烧灼坏死组织，清除掉碳化部分，再进行吻合，大部分病人可以很好的恢复，也有部分患者的预后不良。术后应用神经营养药物，病人的症状会逐渐缓解，功能逐渐恢复。如术后患者神经症状经物理治疗效果不好，应考虑闭孔神经粘连所致，可行神经松解术。如果病人

8、持续性疼痛,下肢运动功能丧失，可行腹腔镜探查术。2012年国外报道，左侧闭孔神经断裂后进行吻合，患者预后良好。2014年土耳其MugeHarma等通过移植腓肠神经成功修复子宫内膜癌（FIGOII沐后患者闭孔神经损伤,该例热损伤闭孔神经长度超过2cm,无法行断端吻合术，移植左腓肠神经3cm进行了吻合术。手术是治疗闭孔神经损伤的一部分，术后的支持治疗也很重要：L卧床休息，禁止屈骰屈膝；2、营养神经的药物治疗；3、大剂量地塞米松抑制神经水肿，减轻神经痛，停止激素前要慢慢减量。掌握好手术指征，预防闭孔神经损伤：L了解闭孔神经走向，充分暴漏；2、避免盲目的电凝止血；3、操作避免粗暴；4、行腹腔镜下淋巴结清扫术后要检查是否有闭孔神经损伤，需完全看到闭孔神经走向。腹腔镜手术并发症的预防措施：1、严格选择腹腔镜手术适应证；2、提高手术技术，进行正规的手术操作训练；3、术中手术操作困难及时中转开腹；4、掌握腹腔镜并发症的特点，规律及防治方法，及时发现及处理并发症。闭孔淋巴结切除是盆腔淋巴结清扫术的一个重要里程碑，能充分体现腹腔镜彻底切除淋巴结的优势，也是妇科肿瘤腹腔镜手术的一个雷区，要熟悉解剖，操作谨慎，注意预防并发症的发生。