最新：腹腔镜在绝经后可扪及卵巢综合征的应用价值（全文）.docx

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1、最新：腹腔镜在绝经后可扪及卵巢综合征的应用价值（全文）病案：患者58岁，绝经后6年,下腹隐痛、阻道分泌物增多1月。外院检查：超声示双附件区不均质稍高回声（左卵巢大小2.41.42.0cm,右侧卵巢大小2.52.22.3cm;右附件区囊性占位2.52.22.4cm）o肿瘤标记物CA12560.9UmlrCA15328.7Umll1月后复查，CA12568.2UmlzCA15328.8ml,略有升高，HPV（-）,液基细胞学（-）,被嘱中成药消炎治疗，或观察一月后复查。遂来我院诊治，妇科查体：外阴阴性，阴道畅，阴道后穹隆扪及0.5Cm结节，宫颈光滑，大小约2cm,子宫萎缩，双附件区未扪及明显异常。

2、复查肿瘤标志物，CA12569.3Uml,MRI示：双侧卵巢多发软组织增厚，考虑卵巢肿瘤可能，腹膜后淋巴结稍大。诊断：卵巢肿大待诊：生理性肿大？炎性？肿瘤？处理：观察？抗炎治疗？手术探查？考虑PMPOC（卵巢肿瘤），行腹腔镜探查术。术中见少量腹水，部分肠管网膜与盆侧壁相互粘连，大网膜外观正常,直肠壁浆膜面及直肠陷凹处腹膜可见散在种植灶约0.5cm,直肠右侧盆腹膜处可见种植灶，直径约2cm,未侵及肠管。左侧卵巢输卵管增大约233cm内可见质脆易碎肿瘤组织，右侧结肠旁沟平阑尾处可见一种植灶，直径约Icm,阑尾外观正常,未见肿瘤侵及，左侧腹主动脉旁淋巴结增大，约322cm,与邻近组织及腹主动脉粘连紧

3、密，切除后可见其内为质脆易碎肿瘤组织。行左附件切除术,切除直肠浆膜面种植灶送冰冻病理，回报：腺癌，具体类型待免疫组化协助诊断；浆膜面种植灶腺癌；腹水查见腺癌细胞。行腹腔镜下卵巢癌肿瘤细胞减灭术，包括全子宫、双附件切除十大网膜、阑尾、盆腹腔种植灶+盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结切除术,盆腹腔内无肉眼可见残瘤。术后病检回报：左卵巢高级别浆液性腺癌，伴有透明细胞成分，子宫浆膜面查见肿瘤累及，左熊外淋巴结、腹主动脉左侧淋巴结、盆腔种植灶查见癌转移，大网膜未见癌。绝经后卵巢可扪及综合征(PoStmenoPaUSalpalpableovarysyndrome,PMPOS)是1971年Barber首先提出并命

4、名，又名更年期可触及卵巢综合征，定义是绝经后妇女可扪及与生育年龄妇女形同的正常大小的卵巢，与卵巢癌的发生有一定相关性。PMPOS是一种临床表现，而不是诊断，要进行相应的检查。绝经后妇女卵巢组织形态学的变化：正常卵巢大小4cmX3cmXIcm,重量6-12g;围绝经期卵巢逐渐萎缩,3.5cm2cmlcm;绝经后1-2年3M2cm1.5cm0.5cm绝经后5-6年卵巢1.5CmXO.75CmXo.5Cm,粉红色变成纯白色。绝经后，卵巢体积明显缩小，表面皱缩，由于性成熟期排卵所形成的瘢痕致表面凹凸不平，质地变硬，皮质层变薄。卵巢重量自30岁以后开始下降,60岁时降至3-5g仅为性成熟期卵巢重量的1/

5、3。组织学变化：女性从出生后卵细胞数目不断减少，绝大多数卵细胞发育之不同阶段，退化速度与年龄的增长呈正相关。35岁以后，卵巢储备下降速度明显加快。绝经后，卵泡不仅数量减少，且有质的变化。绝经后卵巢皮质的萎缩明显，而髓质相对较厚，由纤维及白膜构成，卵巢表面出现不同程度的缺血管化，最终卵巢变为一残留的纤维结缔组织，悬于阔韧带后叶。绝经后卵巢激素的变化：雌激素大幅度下降，E2下降90%,El下降50%;绝经后卵巢分泌少量孕酮，可能来源肾上腺皮质，其量极低，仅相当于生育年龄卵泡期孕酮的30%；卵巢来源的雌激素下降和雄激素的相对增加，而表现为绝经后T/E比值的上升。PMPOS生理性囊肿妇女绝经意味着卵巢

6、萎缩及卵巢功能的减退，但并不意味着卵巢细胞完全失去活性。生理性囊肿(滤泡囊肿及黄体囊肿)的发生率随年龄增长而下降，恶性肿瘤发生率却增加。50-59岁，生理性囊肿的发生率为16.4%B0-69岁为11.1%;70岁以上的PMPOS中，未见生理性囊肿。生理性囊肿发生原因为绝经后卵巢表面的包涵囊肿、乳头状突出、皮质肉芽肿、增生的胚胎残留物。包涵囊肿可能是卵巢皮质对出现的皱缩改变发生代偿性适应所形成；皮质肉芽肿由巨噬细胞和淋巴细胞聚集而成，在绝经后妇女中发生率25%PMPOS肿瘤PMPOS中卵巢癌的发生率为15-24%,且与年龄呈正相关。上皮来源的卵巢肿瘤占绝大多数，性索-间质肿瘤的发病率较其他年龄组

7、高，而来源于生殖细胞及转移瘤的发病率与生育年龄无明显差异。PMPOS与正常大小卵巢癌综合征还是有一些区别的，正常大小卵巢癌综合征(NoCS)的概念和相应的诊断标准于1989年Feuer等首次提出，在进行妇科探查手术时，偶尔会发现一种弥漫性的盆腔、腹腔广泛癌变，而双侧卵巢肉眼正常大小，或卵巢表面有细小颗粒现象，病人术前常以腹胀、腹痛、消瘦、乏力等为首发症状，体征多伴有腹水，可有或无盆腔包块，大部分病人有CA125增高，临床将此现象称为NOCSoPMPoS临床症状可无任何!临床症状或因病理性质和类型不同出现不同的临床症状，一般无子宫出血，颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤以及少数浆液性、粘液性及囊腺

8、癌、转移瘤可有绝经后子宫出血，常为患者就诊的唯一原因和症状。非特异性症状包括：下腹隐痛、分泌物增多、并出现不同程度的腹胀、消瘦、贫血、纳差、腹泻或便秘、尿频、乏力等，常表明为晚期卵巢癌。妇科检查子宫萎缩或正常大小（不符合绝经期子宫大小），可扪及一侧或双侧卵巢。PMPOS诊断如对绝经后妇女行妇科检查时触到卵巢或卵巢增大应引起重视，并高度怀疑卵巢肿瘤的可能。有少量阴道出血或者轻微下浮胀等症状者，必须认真对待，应常规行盆腔检查，三合诊检查。对于那些体胖、不太合作的患者以及肿物扪不清楚时，除盆腔检查外，应结合腹部和阴道超声检查协助诊断必要时可做CT或MRl检查连续动态监测CA125水平。PMPOS超声

9、检查阴道超声准确率高，诊断符合率高达90%,子宫T则或两侧发现液性暗区，边界清晰，囊腔内有乳头者可在液性暗区内见小的光点或光团，多房者可见分隔。恶性肿瘤暗区内呈蜂窝状，边界不清或不规则，有出血坏死则见乱密集光团，晚期可见腹水。彩色超声多普勒检查可呈现丰富的不规则彩色血流束，色彩明亮，粗细不等，主要分布于实质肿块或肿块内部。血流频谱阻力指数(RI)0.5,搏动指数1,恶性肿瘤卵巢内测出动脉血流，血流频谱呈高速低阻型，良性肿瘤多无血流或血流面以周边为主。Kentucky大学提出阴道超声检查预测卵巢体积的公式LHW0.523,以下三种情况必须在4-6周后重复引导超声检查，同时行盆腔检查及血清CA12

10、5的测定：L绝经前妇女，卵巢体积20cm3(2s)或更大；2、绝经后妇女卵巢体积达到或超过IoCm3(2s);3、囊性肿物内生乳头。国外报道70例绝经10年后妇女，CA125正常水平，超声检查14例妇女卵巢正常大小，其中5例血供异常且伴有雌激素水平增高，4-6个月后，雌激素水平轻度增高，血供更为丰富；6个月后2例患者出现阴道不规则流血，予以手术探查诊断为卵巢癌。超声彩色多普勒检查和雌激素水平对PMPOS患者管理有一定的指导意义，对CA125正常者，应予以3-6个月的监测，再考虑手术。对大部分PMPOS患者CA125可能更准确提示绝经后妇女有卵巢癌风险。PMPOS诊刮或宫腔镜检查对PMPOS伴有

11、不规则阴道流血患者，诊刮是首选的诊断与鉴别诊断方法，以排除子宫内膜恶性B中瘤或子宫内膜上皮内瘤变(ElN)等，必要时行宫腔镜活检。诊刮或宫腔镜活检结果为子宫内膜单纯性增生、复杂增生至EIN或子宫内膜癌者应考虑卵巢性索-间质肿瘤的可能。由于以往不够重视，PMPOS极易漏诊，患者往往貌似不够手术指征，常观察而误诊，延误治疗。PMPOS手术探查（诊断+治疗）1971年Barber提出,凡是PMPOS均应行剖腹探查术。北大人民医院1985-1995年10年间诊断PMPOS97例，平均年龄64.4岁，绝经年限10.3年，术前检查肿物直径5cmz44例为双侧，病理类型：良性肿瘤61例，恶附中瘤23例，生理

12、性囊肿13例。因此认为，pmpos应作为手术探查的指征，手术探查途径有开腹与腹腔镜两种，随着腹腔镜手术的广泛开展，pmpos多行腹腔镜探查。PMPOS腹腔镜检查腹腔镜为诊断与治疗手术，以最小的损伤获取病理标本，术中快速冰冻病理检查，是早期发现卵巢癌的一个重要途径,对于早期卵巢癌的诊断假阴性率1%。卵巢表面有乳头状或实质性肿瘤样结节生长，或有可疑的腹膜转移灶时，应高度怀疑恶性肿瘤的可能。腹腔镜手术目的是获取肿瘤组织病理检查，不改变疾病原有分期，对早期患者,最好能够达到同时切除病灶，完成卵巢癌标准分期术式。术前检查怀疑恶性，不应该采用腹腔镜下剔除肿瘤来获得组织标本，因为如果肿瘤包膜破裂，分期就会上

13、升，播散转移机会增加，使本来可以治愈的早期患者变成晚期。PMPOS综合监测阴道超声+CA125检测可用于卵巢癌的筛选,对卵巢上皮癌术前诊断的准确率可达95%,如怀疑卵巢性索-间质来源的肿瘤可PMPOS治疗无症状且非卵巢癌高危人群，无家族性卵巢癌病史者,阴道超声和肿瘤标记物检查无特殊，可每3-6个月随访1次。良性肿瘤,超声提示单侧单房，且肿瘤直径小于3cm,囊肿内无间隔或无腹水，可定期随访而暂不手术治疗。随访过程中超声检查提示卵巢体积增大，内部回声改变,双侧卵巢出现肿块或腹水及CA125动态监测增高，应行剖腹探查或腹腔镜术，将术中所切除卵巢组织冰冻病理检查，如为恶性应按恶性肿瘤标准处理。随访过程

14、中如无上述改变及CA125升高，可继续随访。对高度怀疑恶性肿瘤的患者，应行腹腔镜卵巢活检或剖腹探查术，如为恶性应按规范处理,彻底切除病变对预后至关重要。卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术包括腹腔镜探查、腹腔镜分期手术、腹腔镜肿瘤细胞减灭术。腹腔镜手术具有明显的技术优势：L腹腔镜放大的特点可以更容易发现可以病灶；2、探查远处如膈面、肝区、脾区等更方便；3、切除大网膜更彻底，淋巴清扫更彻底；4、创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快等特点。卵巢癌的手术方式可划分为：L针对UV期进行的探查评估手术，该类手术主要为了对卵巢癌进行诊断与评估。2、主要针对早期（I期）卵巢癌的分期/再分期术，探查、留取腹水/腹腔冲洗液+

15、单侧附件/双附件+全子宫切除术+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/活检+大网膜切除术+腹膜多点活检+阑尾探查/切除术。3、主要针对中晚期（H-IV期）行卵巢癌的肿瘤细胞减灭术。PMPOS筛查1、重视绝经期及绝经后期保健，开展普查；2、对PMPOS包块性质不清,应及早行腹腔镜检查及剖腹探查；3、对明确有三种遗传性卵巢癌综合征即遗传性非息肉性结直肠癌、遗传性位点特异性卵巢癌或遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征家族成员,可以行BRCAL2基因检测，完成生育或35-45岁以后根据具体情况选择预防性手术或药物治疗；4、如既往有卵巢功能障碍病史，出现胃肠道症状要高度警惕卵巢癌；5、绝经后妇女经阴道超声检查证实为单纯囊肿

16、直径小于3cm,CA125正常范围，无任何症状，本人不愿手术治疗者，应定期随访，一旦发现囊肿增大，结合CA125及其他肿瘤标志物水平升高，即应采取手术治疗。研究发现，粘液细胞癌、透明细胞癌、无腹水以及肿瘤负荷小时CA125水平较低，应该审慎综合考虑。PMPOS往往不表现为CA125的明显增高，故应注意动态监测CA125,持续缓慢升高者有诊断参考价值。尽管各种有关PMPOS的检测手段和治疗方法有所进展，但卵巢癌患者的生存率并无明显改善。绝经后的卵巢可因衰老而失去生理功能，但不会因衰老而不发生癌变。PMPOS是一个比较老的话题，是一个并不复杂的问题，但却是一个容易被忽略的问题。对PMPOS患者的处理,是临床应该重视的一个问题。