急腹症的诊断思维.ppt

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1、急腹症急腹症的诊治思维的诊治思维2024-1-132024-1-132024-1-132024-1-13国内国内以阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎、胃十以阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔及胰腺炎二指肠溃疡穿孔及胰腺炎5 5种疾病多见。种疾病多见。城市城市里以胆囊炎、胰腺炎多见里以胆囊炎、胰腺炎多见,农村农村以上以上消化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。消化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。发发 病病 率率 腹痛的概念腹痛的概念腹痛：腹痛：是指腹部神经受到局部或全身是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。护性防御反应的警戒信号。腹腹 痛痛 的

2、的 分分 类类最基本临床表现最基本临床表现按发生按发生机制机制分为分为内脏痛内脏痛腹壁痛腹壁痛牵渉痛牵渉痛转移痛转移痛内脏痛内脏痛Visceral pain腹壁痛腹壁痛Parietal pain感受感受器特器特点点敏感：敏感：空腔脏器牵拉、扭转、梗阻等张空腔脏器牵拉、扭转、梗阻等张力变化；实质脏器被膜过度延伸、胃肠力变化；实质脏器被膜过度延伸、胃肠痉挛、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢痉挛、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢等化学刺激、炎性介质；等化学刺激、炎性介质；不敏感：不敏感：切割、针刺、烧灼切割、针刺、烧灼敏感：敏感：牵拉、膨胀，对化学刺激及炎牵拉、膨胀，对化学刺激及炎性介质更敏感性介质更敏感感

3、受感受其位其位置置空腔器官壁内、浆膜；实质脏器包膜；空腔器官壁内、浆膜；实质脏器包膜；胃肠系膜、系膜血管及粘膜胃肠系膜、系膜血管及粘膜壁层腹膜、肠系膜根部、小网膜、膈壁层腹膜、肠系膜根部、小网膜、膈肌周边肌周边传入传入神经神经无髓鞘、较细、传输速度慢、阈值高、无髓鞘、较细、传输速度慢、阈值高、慢痛，慢痛，C纤维，为内脏神经纤维，为内脏神经有髓鞘、直径粗、传导快、阈值低，有髓鞘、直径粗、传导快、阈值低，为体神经为体神经机制机制疼痛部位与进入的脊髓节段有关，多双疼痛部位与进入的脊髓节段有关，多双侧，同时进入多个节段。侧，同时进入多个节段。单侧脊神经传导、进入节段准确单侧脊神经传导、进入节段准确特点

4、特点定位不准、范围弥散，定位与胚胎来源定位不准、范围弥散，定位与胚胎来源有关，有有关，有恶心、呕吐、出汗、脉缓、血恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下降等交感压下降等交感神经兴奋的伴随症状神经兴奋的伴随症状体检：体检：腹部压痛或深压痛腹部压痛或深压痛疼痛尖锐剧烈、范围清晰，定位准确疼痛尖锐剧烈、范围清晰，定位准确体检：体检：腹部反跳痛、肌紧张，腹膜炎腹部反跳痛、肌紧张，腹膜炎举例举例阑尾对应脊髓阑尾对应脊髓T11-12，体表对应脐周到，体表对应脐周到中上腹。中上腹。胆囊炎胆囊炎T9与胃炎与胃炎T7-9。腹部体神经所支配的皮区为腹部体神经所支配的皮区为T6-L1，呈，呈节段性分布，剑突节段性分布，剑突

5、T6，脐，脐T10，耻骨联，耻骨联合合T12-L1。腹腹 痛痛 的的 分分 类类牵涉痛牵涉痛 Referred pain 即即放射痛放射痛：腹腔内脏感受器的伤害性刺激腹腔内脏感受器的伤害性刺激除在原部位感知，远离刺激区域也出现痛觉；除在原部位感知，远离刺激区域也出现痛觉；近位牵扯痛：近位牵扯痛：胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（T7-9）；）；远位牵扯痛：远位牵扯痛：胆道疾病、急性胰腺炎、输胆道疾病、急性胰腺炎、输尿管结石。尿管结石。内脏感觉内脏感觉移行移行到体壁感觉，到体壁感觉，诊断线索诊断线索。内脏感觉神经与某一脊神经支配区域的内脏感觉神经与某一脊神经支配区域的传入纤维进入同一或相邻的脊髓节

6、段，而在传入纤维进入同一或相邻的脊髓节段，而在该段脊神经的皮区引起疼痛。该段脊神经的皮区引起疼痛。疼痛发生有躯体神经参与疼痛发生有躯体神经参与胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓T5-T9T5-T9节段，而进入相同节段的体神经支配右肩与节段，而进入相同节段的体神经支配右肩与肩胛区。肩胛区。发病机制：发病机制：急腹症过程中，疼痛发生机制可以相应急腹症过程中，疼痛发生机制可以相应变化变化转移痛转移痛shifting pain-阑尾炎阑尾炎按学科分类（四类）：按学科分类（四类）：内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症按病变性

7、质分类（六类按病变性质分类（六类-）：）：大血管破裂或及内脏穿孔性急腹症大血管破裂或及内脏穿孔性急腹症 内脏缺血、绞窄性急腹症内脏缺血、绞窄性急腹症 炎症性急腹症炎症性急腹症 内脏梗阻性急腹症内脏梗阻性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症：疾病（非真性急腹症：腹部以外脏器病变引起腹部以外脏器病变引起）分类分类发作方式发作方式腹痛特点腹痛特点可能诊断可能诊断大血管破裂或大血管破裂或内脏穿孔性内脏穿孔性骤然腹痛骤然腹痛-数秒数秒内内剧烈难忍，麻剧烈难忍，麻醉剂无效醉剂无效动脉瘤破裂；动脉瘤破裂；消化道穿孔；消化道穿孔；宫外

8、孕；心梗宫外孕；心梗内脏缺血、绞内脏缺血、绞窄性、重度炎窄性、重度炎症症快速进展快速进展1-2h严重且恒定严重且恒定肠系膜动脉栓肠系膜动脉栓塞；肠绞窄；塞；肠绞窄；重症胰腺炎；重症胰腺炎；炎症性炎症性稳定进展稳定进展持久稳定钝痛持久稳定钝痛胆囊炎；胆管胆囊炎；胆管炎；阑尾炎；炎；阑尾炎；憩室炎；肝炎憩室炎；肝炎内脏梗阻内脏梗阻间歇性发作间歇性发作绞痛与缓解交绞痛与缓解交替替肠梗阻；肾绞肠梗阻；肾绞痛痛急急 腹腹 症症 的的 诊诊 断断病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛1 1、详细了解病

9、史，尤对诊断和鉴别诊、详细了解病史，尤对诊断和鉴别诊断有关的病史，避免主观性。断有关的病史，避免主观性。2 2、准确的体查，急腹症随病情发展，、准确的体查，急腹症随病情发展，体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。3 3、先考虑常见疾病，亦应注意其他少、先考虑常见疾病，亦应注意其他少见病。见病。4 4、综合资料，全面分析。、综合资料，全面分析。诊诊 断断 过过 程程诊诊 断断病史（既往史、手术史、月经史、药物病史（既往史、手术史、月经史、药物使用史、使用史、有害物接触史有害物接触史）、症状、体征、）、症状、体征、辅助检查等辅助检查等+鉴别诊断，全面考虑鉴别诊断，

10、全面考虑诊断诊断误诊原因：误诊原因：知识、经验（主观）、自身的复杂性知识、经验（主观）、自身的复杂性-解剖变异、不典型表现、个体差异。解剖变异、不典型表现、个体差异。病病 史史 采采 集集年龄与性别年龄与性别 婴幼儿婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见；以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见；儿童期儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；以蛔虫病、嵌顿疝常见；青壮年青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；胆道蛔虫病好发；老年人老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂要考虑宫外孕、

11、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。扭转、黄体滤泡破裂等。病病 史史 采采 集集诱因诱因:油腻饮食油腻饮食-胆囊炎，胆石症胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食饮酒，暴饮暴食-胰腺炎胰腺炎 剧烈活动剧烈活动-肠扭转肠扭转 餐后剧烈腹痛餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 饮食不当饮食不当-肠梗阻肠梗阻既往既往手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。要意义。急急 腹腹 症症 的的 临临 床床 表表 现现腹痛腹痛 Onset/frequency/duration根据腹痛发作缓急程度

12、分根据腹痛发作缓急程度分4 4类类-定性定性1 1、数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛-大血管破裂、穿孔大血管破裂、穿孔2 2、在在1-21-2小时内迅速进展的腹痛小时内迅速进展的腹痛-内脏严重缺血、绞窄内脏严重缺血、绞窄3 3、经数小时逐步进展加重的腹痛经数小时逐步进展加重的腹痛-急性炎症急性炎症4 4、间断性发作的绞痛间断性发作的绞痛-内脏梗阻内脏梗阻常能反映病变的性质及严重程度常能反映病变的性质及严重程度1 1、腹痛的、腹痛的定位定位：Location/radiation 是病史收集的第一步，包括发病时最先疼是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部

13、位、腹痛的扩散，以痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。及牵涉痛的部位。腹部分区：腹部分区：9 9区区部位部位 腹腹 内内 病病 变变腹腹 外外 病病 变变上上 腹腹 部部右右上上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎结石或肾盂炎中中上上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒病、酸中

14、毒左左上上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛结石或肾盂炎、心绞痛脐脐 周周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹各种药物或毒素引起的腹痛痛下下 腹腹 部部右右下下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等核、肠

15、肿瘤等右输尿管结石右输尿管结石下下腹腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等列腺炎等左左下下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石左输尿管结石 （1 1）持续性：持续性：各种原因的腹腔内炎症或各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。脏器穿孔、破裂出血等。（2 2）阵发性：阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛空腔脏器急性梗阻或

16、痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。胆道蛔虫症。（3 3）持续性伴阵发性加剧持续性伴阵发性加剧：既有炎症又既有炎症又有梗阻。有梗阻。2 2、腹痛的性质：、腹痛的性质：Character/Pattern（1 1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。蛔虫症。（2 2）出血性腹痛）出血性腹痛次之次之：肝脾破裂、宫外孕：肝脾破裂、宫外孕 （3 3）急性炎症）急性炎症更次之更次之。3 3、腹痛的程度：、腹痛的程度：Intensity 腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。定参考价值。急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症放射右肩背部；放射右肩背部；急性胰腺炎急性胰腺炎左腰背部；左腰背部；尿路结石尿路结石下腹部及会阴部放射。下腹部及会阴部放射。4 4、腹痛的放射：、腹痛的放射：radiation 5 5、腹痛的伴随症状：、腹痛的伴随症状：Associated symptoms（