（四篇）开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）.docx

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1、开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）（共4篇）目录篇一、开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）2篇二、开展全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）15篇三、医院全面提升医疗质量工作行动方案（2023-2025年）25篇四、全面提升医疗质量行动（2023-2025年）实施方案39篇一、开展全面提升医疗质活动方案（20232025年）为全面提升医疗质量安全水平，建设特色优质高效的医疗服务体系，保障人民群众健康权益。根据关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025的通知（国卫医政发202312号）省开展全面提升医疗质量行动实施方案（20232025年）（

2、征求意见中）文件要求，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务。我院开展为期三年的全面提升医疗质量活动。一、行动目的（一）进一步提高医院全体员工的医疗质量安全意识，强化工作责任。（二）进一步完善医院医疗质量安全管理体系，规范医院医疗质量安全管理。（三）进一步树立医院医疗质量安全意识，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性,提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、活动目标实现行动效果监测指标目标值（详见附件1）三、活动范围全院各科室四、活动时间2023年8月010-2025年12月31日五、组织管理1 .医院质量与安全管理

3、委员会是我院全面提升医疗质量活动计划的领导机构，全面主持、指导、协调行动计划相关工作。2 .质管科是医院质量与安全管理委员会办公室挂靠部门，负责行动计划日常管理工作和行动效果监测指标监测、评估与反馈。3 .各专业委员会、各职能部门、各业务科室负责人和工作小组，在各自职责和任务范围内做好相关工作。六、组织架构和职责为全面推动落实全面提升医疗质量活动工作方案有效落实,成立全面提升医疗质量活动工作领导小组和办公室各科室要按照本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务强化人员教育，培育质量安全文化,提升医疗质量安全水平全院各部门统一思想，立足于医院高质量

4、发展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下：组长：*院长副组长：*副院长、*副院长成员：质量管理科、医务管理科、药剂科、护理部及病案管理科主任，医院各临床、医技、主任和护士长。专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检查和工作考核。负责全院医疗质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织实施。领导小组办公室设在质控科，质控科主任*兼任办公室主任。七、重点任务（一）加强

5、基础质量安全管理，夯实结构质量1 .健全医疗质量管理组织体系进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系。按要求成立由医院主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。牵头部门：质量管理科协作部门：医务科、护理部、院感科、药剂科等。2 .完善质量安全管理制度各科室要严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际,细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。牵头部门：质量管理科协作部门：护理部、院感科、门诊部

6、、药剂科、输血科、信息科等。3 .优化质量安全工作机制定期召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。牵头部门：质管科协作部门：医务科、护理部、院感科、门诊部。4 .加强医务人员管理医院按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。

7、牵头科室：医务科协作科室：科教科、护理部、临床医技科室主任。5 .强化药品器械管理医院依法依规确定本院药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。牵头科室：药剂科协作科室:耗材办、医务科、临床科室主任。6 .规范医疗技术管理医院全面梳理本院医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新

8、技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。牵头科室：医务科协作科室：院感科、临床医技科室主任。7 .提升急诊质量医院强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。牵头科室：急诊科协作科室：医务科、质量管理科、临床医技科室主任。8 .改善门诊医疗质量医院严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备,优化门急诊诊疗工作流程，优

9、化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。牵头科室：门诊部协作科室：医务科、急诊科、门诊医师等。9 .提高日间医疗质量医院进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。牵头科室：门诊部协作科字：医务科、急诊科、各临床外科、门诊医师等。10 .保障手术质量安全医院严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医

10、生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核杳制度，强化围手术期管理。牵头科室：医务科协作科室:各临床外科、手术室、麻醉科IL提高患者随访质量医院根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。牵头科空：患者服务中心协作科空：医务科、临床各科室12 .优化要素配置和运行

11、机制医院进一步强化”以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。牵头科室：医务科协作科室：临床各科室（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量1.严格规范日常诊疗行为医院和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。牵头科室：质量管理科协作科室：医务科、临床各科室2 .全面加强患者评估。医院在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，

12、规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。牵头科室：质量管理科协作科室：医务科、临床各科室3 .提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。牵头科室：质量管理科协作科室：医务科、病案科、临床各科室4 .提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适

13、宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师,参与药物治疗管理。牵头科室：药剂科协作科室：医务科、临床各科室5 .提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医院检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。牵头科室：检验科协作科室：质量管理科、医务科、临床各科室6 .加强

14、病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平Q推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。牵头科室：病案科协作科室：质量管理科、临床各科室7 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的

15、多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。牵头科室：医务科协作科室：影像科、病理科、检验科、药剂科、临床各科室8 .提高急难危重救治效果。医院进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力0牵头科室：质量管理科协作科室：医务科、临床各科室9 .强化患者安全管理。医院进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。牵头科室：医务科协作科室：质量管理科、纠纷办、临床各科室10提供优质护理。医院持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作,提高护理同质化水平。牵头科室：护理部协作科室：临床各护理部（三）织密质量管理网络，完善工作机制