上虞区“两慢病”患者免费用药知情同意书.docx

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1、上虞区“两慢病”患者免费服务领导小组组长：区卫生健康局局长副组长：区卫生健康局、区财政局、医疗保障分局分管领导，疾控中心负责人成员：卫生健康局公共卫生科负责人，疾控中心分管负责人，人民医院医共体，中医医院医共体分管负责人，定点医疗机构负责人职责：制定免费服务实施方案；协调项目工作；牵头组织专家组确定（调整）门诊免费项目及免费药物目录；组织开展项目考核和效果评价、信息化改造等。上虞区“两慢病”患者免费服务专家组组长：人民医院院长副组长：疾控中心、人民医院、中医医院分管负责人成员：疾控中心慢病科科长，人民医院及中医医院公共卫生科科长、心内科主任、内分泌科主任、药剂科主任，定点医疗机构分管领导职责：

2、确定及调整原发性高血压、2型糖尿病门诊免费项目和原发性高血压、2型糖尿病及血脂异常免费用药药品目录;参与项目考核和效果评价；开展用药指导、病情评估、技术培训等。免费药品管理及注意事项一、免费药物管理1 .提供免费药物的定点单位要设立专柜存放免费药物，并标识“免费药物”。2 .提供免费药物的定点医疗机构应分别建立免费药物发放专项登记，做好免费药物的入库和出库记录。3 .定点医疗机构要做好患者免费药物的品种、用量的测算并及时足量采购。二、免费药物发放注意事项1 .患者每次领取免费药物均需刷卡记录。2 .在药品发放前，临床医生需对符合用药条件的患者进行常规性病史询间、体格检查和血压测量，做好病情记录

3、；并做好相关告知工作，如用药剂量、时间、药物副作用、复诊时间及相关注意事项等。3 .患者用药期间，应遵照医嘱，定期检查相关检验项目。4 .每次开具用药量可以在1个月左右，鼓励符合慢病长处方规定的，一次性开具3个月用药量。5 .要配合家庭医生定期进行随访管理，及时掌握病情动态，出现副反应及时处理并告知患者重新调整治疗方案。6 .领取免费药物患者如退出家庭医生签约服务、慢性病社区管理，中止发放免费药物，但需告知其自费用药后相关注意事项。7 .对下列情况，应及时停止发放免费药物，直至追回违规费用：(1)使用免费药物治疗后，血压或血糖仍未得到有效控制的患者，应及时调整治疗方案，调整后的药物不在免费用药

4、目录内的；(2)转借他人使用治疗卡的，除及时停止发放免费药物外，应追回相关违规费用。上虞区“两慢病”患者免费用药知情同意书我区家庭医生有效签约的指定人群原发性高血压和型糖尿病患者免费用药政策，实行政府免费提供与患者自愿领取相结合。为提升患者的自我防病意识，规范药品的安全使用和科学管理，避免患者误服或滥服而造成不良后果，要求患者必须遵守本知情同意书内容，特告知如下：1 .药物须妥善保管，防止受潮、变质。2 .用药期间，自觉接受家庭医生的随访管理，如出现头晕、头昏、水肿和其他不适等不良反应时，应立即告知家庭医生或到医院就诊，并重新调整用药方案。3 .为保证用药的安全性和治疗有效性，应严格按照医生的

5、治疗方案进行用药。坚持长期用药，定期测量血压（或血糖），不宜骤然停药，以免引起血压（或血糖）反跳，发生不良后果。4 .要戒烟限酒，防止饮食过腻过饱，宜清淡、富含维生素和蛋白质，少进食盐和胆固醇过多的食物。5 .防止情绪激动，保证睡眠充足，心情舒畅。生活有规律，适当进行体育锻炼，如适量劳动、散步、体操、太极拳、气功等。6 .患者用药期间，应遵照医嘱，定期检查相关检验项目。7 .免费药物种类：治疗高血压免费供应药物（硝苯地平缓释片、非洛地平、厄贝沙坦片、依伦平、缴沙坦、氢氯嘎嗪片、苯磺酸氨氯地平片、盐酸贝那普利片、马来酸依那普利片、酒石酸美托洛尔片等10种）。治疗糖尿病免费供应药物（瑞格列奈片、盐

6、酸二甲双胭片、格列美眼片、格列齐特，格列齐特缓释片、阿卡波糖胶囊等6种），调脂免费供应药物（阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、辛伐他汀片等3种）；抗血小板免费供应药物（阿司匹林肠溶片1种）。8 .免费药物必须是患者本人服用，不得转送或转卖他人使用，如发现有转送或转卖现象立即取消该患者免费用药资格。9 .要配合家庭医生定期进行随访管理，及时掌握病情动态,出现副反应及时处理并告知患者重新调整治疗方案。如退出家庭医生签约服务、慢性病社区管理，中止发放免费药物。10 .本知情同意书一式二份，医疗机构和患者各执一份。上述内容经医生详细告知，本人已了解清楚，并无异议，同意进行免费药物治疗，并承担由于药物治疗

7、所致的意外及并发症的风险。病人签名（盖章）：联系电话：医生签名（盖章）：联系电话：医疗机构名称（盖章）：日期：年月日上虞区“两慢病”患者免费服务流程图转诊上级医院或住院上虞区“两慢病”门诊免费药物目录分类常用药物规格价格（元/合）单片价格（元/片）高血压治疗药硝苯地平缓释片20mg3017.400.58非洛地平IOmg/109.710.971厄贝沙坦片75mg122.30.192依伦平150mg1414.281.02缴沙坦80mg286.130.219氢氯嚷嗪片20mg1002.770.0277苯磺酸氨氯地平片5mg211.190.057盐酸贝那普利片IOmg/1413.350.954马来酸依

8、那普利片5mg165.250.328酒石酸美托洛尔片50mg302.620.087糖尿病治疗药瑞格列奈片0.5mg608.240.137盐酸二甲双胭片0.25mg601.80.030格列美服片2mg604.640.077格列叱嗪控释片5mg1413.850.989格列齐特缓释片30mg6036.880.615阿卡波糖胶囊50mg309.60.320调脂药阿托伐他汀钙片IOmg/141.680.120瑞舒伐他汀钙片IOmg/146.840.228辛伐他汀片20mg282.960.106抗血小板药阿司匹林肠溶片100mg3015.050.50备注：免费药物目录及价格随4+7带量采购品种及价格动态变化随时进行调整。