陕西省重点专科联盟申请表.docx

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1、陕西省重点专科联盟申请表一、基本信息(一)拟申请成立的陕西省重点专科联盟名称注:一般为陕西省XXX(专业类别)专科联盟/联盟/专科医联体。已经组建的专科联盟申请成为陕西省重点专科联盟时,需注明原专科联盟的名称和组建日期。(二)牵头的临床重点专业学科(科室)及所属医院信息注:包括牵头专业学科(科室)的名称、负责人及所属医院的等级、类别、负责人二、领导体系(一)联盟主任/总负责人注:联盟的总负责人一般为牵头专业学科(科室)的负责人或牵头专业学科(科室)所属医院的负责人。需列出姓名、学历、出生年月、职称、职务、所属医院、联系方式等(二)联盟副主任注:联盟副主任一般4-6人,主要是协同联盟主任开展工作

2、。1.姓名、学历、出生年月、职称、职务、所属医院、联系方式2 .3 .4 .三、组织框架注:列出每个成员单位即参加专科联盟的医疗机构专业学科(科室)的信息,格式如下(可另附页):(一)专业学科(科室)的名称1 .专业学科(科室)负责人2 .所属医疗机构的名称、等级、类别(二)专业学科(科室)的名称1 .2 .四、组建能力牵头专业学科(科室)的学科建设水平(包括基础设置,人才队伍,学术水平的建设和发展情况,可另附页):重点专科联盟组建后,对全省专业学科的带动和发展计划或规划(可另附页):重点专科联盟组建后,牵头专业学科(科室)与成员单位专业学科(科室)之间的技术协作计划(可另附页):牵头专业学科(科室)所属医院的意见牵头专业学科(科室)所属医院对该专科联盟的扶持措施和支持意见(可另附页):盖章:年月日属地的市级卫生健康行政部门意见市属三级医院的专业学科(科室)牵头组建陕西省重点专科联盟时,需经属地的市级卫生健康行政部门支持、同意。委直委管三级医院的专业学科牵头组建重点专科联盟时,无需填写此栏。盖章:年月日评估意见评估意见(主要针对该专科联盟组建的必要性、可行性及对全省专业学科发展的贡献作用进行评估):(注:评估时,将依据实际情况,由省生卫健康委组织相关领域专家或委托省级质控中心、行业协会等第三方机构进行评估)评估专家或第三方机构签字(盖章):省卫生健康委意见盖章:年月日

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