越秀区中山四路319号“716”高处坠落事故调查报告书.docx

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1、越秀区中山四路319号“716”高处坠落事故调查报告书2016年7月16日下午14时45分许，广州市勤艺建筑工程有限公司在越秀区中山四路319号（玉鸣轩商厦6楼天面）拆除冷却塔铁棚架的过程中，该公司的法定代表人吴某艺不慎从冷却塔隔音铁棚架上（高约4米）坠落到6楼天面受伤，后被送到广东省人民医院抢救，7月22日，吴某艺经抢救无效死亡。事故发生后，区委、区政府领导十分重视，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）及市政府广州市生产安全事故报告和调查处理规定（穗府办2013）5号）的规定，成立由区政府办、区监察局、区人社局、区建设水务局、区安监局、区公安分局、区总工会、大塘街道

2、办事处，并邀请区检察院参加的事故调查组。事故调查组经调查取证，现已查明了事故发生原因，提出了处理意见及防范措施，形成调查报告。一、企业基本情况（一）建设单位：广州市城市复建有限公司（下称“复建公司”），地址：10楼，法定代表人：申某，单位类型：有限公司（法人独资）。（二）施工单位：广州市勤艺建筑工程有限公司（下称“勤艺公司”），注册日期为2016年03月25日，统一社会信用代码为MA59C7某C7A,住所：广州市天河区花城大道55号之一135房，法定代表人：吴某艺，公司类型：有限责任公司（自然人独资），资质范围：机电设备安装工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、电子智能化工程专业承包贰级

3、、建筑装修装饰工程专业承包叁级、城市几照明工程专业承包叁级，有效期至：2019年03月25日。（三）项目的基本情况：玉鸣轩商厦天面冷却塔隔音围蔽拆除施工项目地点位于广州市越秀区中山四路319号玉鸣轩商厦6楼天面，工程主要内容:对玉鸣轩商厦6楼天面冷却塔110平方隔音围蔽的石膏板及铁架进行拆除，该施工项目的合同金额为35487元。该项目的委托方为复建公司，承包方为勤艺公司，并于2016年6月11日签订了玉鸣轩商厦天面冷却塔隔音围蔽拆除施工项目委托合同，并签订了施工安全生产协议书作为主合同附件。2016年7月15日，双方签订了玉鸣轩商厦天面冷却塔隔音围蔽拆除施工项目补充协议。目前，玉鸣轩商厦天面冷

4、却塔隔音围蔽拆除施工项目处于停工阶段。二、事故类别：高处坠落三、事故性质：生产安全事故四、事故级别：一般事故五、伤亡人员基本信息：吴某艺（死者），男，汉族，1987年8月18日出生，身份证号码为：18XXXX,身份证地址为：广东省茂名市茂南区鳌头镇彰教山文明村。六、本次事故损失工作总数：6000工作日七、本次事故经济损失：约90万元八、事故现场勘睑情况（一）事故发生地点：广州市越秀区中山四路319号玉鸣轩商厦六楼（顶楼）冷却塔铁架棚内的天面。（二）现场勘查情况1.玉鸣轩商厦包括负一层、地上五层，属于综合性商业建筑,商厦的空调机冷却塔安装在天面；2,玉鸣轩商厦6楼天面现场有2个空调冷却塔及出风口

5、，冷却塔周边有隔音围蔽，采用小型槽钢焊接了一个铁架棚，铁架棚上铺石膏板；3 .铁架棚上的石膏板有2个开口及3个塌陷口；4 .铁架棚上的石膏板上部无任何防护措施（如加木板覆盖）；5 .铁架棚的一处上梯的横担已经脱落，铁架焊接位置锈蚀较为严重；6 .事故现场有安全带；7 .铁架棚上的石膏板底距天面的地面为4米；8 .现场缺少安全标识（如：防止触电、高处坠落等）。九、事故经过及抢救、善后情况（一）事故详细经过2016年5月18日，复建公司收到广州玉鸣轩物业管理有限公司关于大厦天面冷却塔围蔽松脱跌落事宜的工作联系函，来函反映大厦天面冷却塔围蔽由于长期暴露风雨腐蚀的原因，其原结构中的安迪板及钢结构已出现

6、严重的损毁，部分结构出现随时松脱掉落并危及地下行人安全的情况。复建公司收到此函后，经研究决定同意对隔音设施进行整体拆除。6月11日，复建公司与勤艺公司签订了玉鸣轩商厦天面冷却塔隔音围蔽拆除施工合同及施工安全生产协议书。6月28日，勤艺公司安排梁某新等施工人员进场进行冷却塔铁架棚的石膏板拆除工作，在施工期间复建公司安全办工作人员对施工现场进行安全检查，听取了吴某艺的拆除方案后，认为存在安全隐患，提出勤艺公司暂停施工，要做好拆除排栅围蔽等安全生产措施以确保施工安全，要求勤艺公司重新做好此次项目的方案以及相关新增费用报复建公司审批后方可施工。7月上旬，勤艺公司将新的拆除方案报送复建公司，并通过了复建

7、公司审批同意，7月14日，勤艺公司安排梁某新、倪某生等施工人员进场进行施工作业，7月15日，双方签订了玉鸣轩商厦天面冷却塔隔音围蔽拆除施工项目补充协议。7月16日上午9时许，勤艺公司的施工人员倪某生、梁某新等5人在玉鸣轩商厦6楼拆除冷却塔的石膏板和做安全防护围蔽，当天上午吴某艺（死者）到了施工现场（未参加施工作业）,中午吃完午饭后，施工人员停工休息，当时吴某艺（死者）也在5楼的楼亭转角处休息。下午14时许，倪某生和其他6名施工人员到6楼平台继续施工，包括2人烧焊、2人做围蔽、3人在冷却塔的围墙边上拆除石膏板和旧铁丝网，开工前吴某艺（死者）正在午休。14时30分许，吴某艺午休后到了冷却塔施工作业

8、现场，独自一人，未佩戴安全帽的情况下，由六楼天面的平台爬梯上到了距离天面4米高的冷却塔铁架棚架上，系上安全带（未按标准系挂安全带,安全带过长），14时45分许，吴某艺双脚踩在已残旧石膏板上察看下一步如何作业，因石膏板不能承受吴某艺的个人体重，刹那间，吴某艺由高4米处的铁架棚坠落至6楼的天面。有个工友发现了吴某艺摔下来了，叫了一声，有人摔下来了，梁某新听到有人叫后，并大声叫另一个施工工人倪某生过来，梁某新第一个跑到吴某艺摔下来的地方，看见吴某艺的头部倒在了PPR管子上面，身上系带着安全带，没有戴安全帽，就马上过去扶吴某艺，发现吴某艺没有外伤，没有流血，用手摸了一下头，发现起了个包，梁某新马上跑到

9、3楼的物业管理处，请他们帮忙打120,物业管理主管田燕拨打了120,梁某新跑到6楼的时候，倪某生已经将吴某艺从6楼背到5楼后，坐电梯到1楼，由于120救护车还未到达现场，于是倪某生坐的士将吴某艺送到广东省人民医院抢救。7月22日，吴某艺经抢救无效死亡。（一）救援情况事故发生后，越秀区安监局、大塘街道办事处等相关单位接到报告后马上赶赴现场，进行现场查勘，对相关见证人、作业人员、相关单位负责人员进行了调查，收集有关资料，并做好家属的安抚工作。（三）善后工作事故发生单位勤艺公司，而坠亡者吴某艺是该公司的法定代表人，因吴某艺购买了工伤保险，现吴某艺的家属正在办理工伤保险赔偿。十、事故原因分析及事故性质

10、认定根据中华人民共和国国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）的有关规定，对本次事故分析如下：（一）事故分析1 .受伤部位：颅脑2 .受伤性质：冲击伤3 .起因物：工作面（人站立面）4 .致害物：其他5 .伤害方式：由高处坠落平地6 .不安全行为：操作错误、忽视安全、忽视警告；无安全保护装置；未佩戴安全帽7 .不安全状态：攀、站立位置为不安全位置（一）事故原因1 .直接原因吴某艺（死者）安全意识淡薄，未按标准系挂安全带，未佩戴安全帽，在无安全保障的情况下，爬上高4米处的冷却塔铁架棚的台面上，踩到残旧易碎的石膏板时不慎坠落到6楼平台铁架棚内，导致事故的发生。2 ,间接原因（1）

11、勤艺公司的法定代表人吴某艺安全意识淡薄，对施工项目的危险性认识不足，未进行危险性分析，并采取针对性的预防措施，未认真落实安全隐患排查并及时消除安全隐患。（2）勤艺公司未建立健全安全管理制度，未对员工进行三级安全教育和技术交底，未保证进入施工现场人员具备必要的安全知识和安全意识的情况下进行作业。3 .主要原因吴某艺（死者）安全意识淡薄，未按标准系挂安全带，未佩戴安全帽，在无安全保障的情况下，爬上高4米处的冷却塔铁架棚的残旧易碎的石膏板台面上坠落到平台；勤艺公司未建立健全安全管理制度，对施工项目未认真落实安全隐患排查并及时消除安全隐患。（三）事故性质认定事故性质认定：本次事故为生产安全责任事故。十

12、一、预防事故重复发生的措施针对本次事故，责成勤艺公司采取如下整改措施：（一）按照“四不放过的原则，勤艺公司应对施工人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，切实提高企业安全生产管理水平，防范类似事故发生。（二）施工现场加强安全隐患的排查，并采取针对性的预防措施；在易脆断的石膏板面上作业时，踩踏部位一定要覆盖固定的木板后方可作业。（三）加强施工现场安全管理：指派专人负责现场监督，非施工人员未经允许不得进入施工现场；施工单位负责人发现违章作业，必须及时制止；施工单位负责人要督促、检查员工对安全帽、安全带、手套、工作服等个人防护用品的使用情况。（四）加强安全教育培训，充分识别危险因素，从事施

13、工作业的员工必须接受安全教育和安全交底后才能作业。施工单位负责人与所有施工人员签订劳动合同，从事施工作业的新员工必须接受三级安全教育和安全交底，并经考核合格后才能上岗作业。（五）施工单位应建立健全本单位的安全生产责任制、安全生产规章制度、应急预案；保证员工熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，落实安全生产责任制度。十二、事故责任单位和个人的处理建议本次事故酿成了血的教训，造成了无法挽回的损失，在事故单位和社会上造成了不良的影响。为了惩戒事故责任者，警示他人，防止类似事故的再次发生，根据中华人民共和国安全生产法、生产安

14、全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，对本次事故的责任单位和责任人作出如下处理建议:（一）施工单位勤艺公司对施工项目的危险性认识不足，未进行危险性分析，并采取针对性的预防措施，未认真落实安全隐患排查并及时消除安全隐患，对事故发生负有责任。根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”，由区安监局对勤艺公司处以25万元罚款。（二）勤艺公司的法定代表人吴某艺，作为此项目施工单位的主要负责人，未能依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。根据中华人民共和国安全生产法第九十二条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”，鉴于当事人已经死亡，免于处罚。越秀区中山四路319号“716”高处坠落事故调查组（代章）2016年9月7日