贵州省困难家庭肢体功能障碍救助性康复项目申报表.docx

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贵州省困难家庭肢体功能障碍救助性康复项目申报表姓名性别年龄民族家庭住址身份证号电话康复病种范围L截肢术后、骨折术后、关节置换术后2,脑梗塞、脑出血后偏瘫，脊髓损伤3 .小儿脑性瘫痪、发育迟滞、脑炎后遗症4 .颈椎病、腰椎间盘突出症、关下炎5 .其他备注：救助康复对象在符合上述栏里打1E1.县（市、区、特区）民政部门意见（签章）省肢体康复中心意见（签章）年月日年月日备注：1.本表由县（市、区、特区）民政部门填报，附本人申请；2.本表一式二份，一份报销凭证，一份省肢体康复中心留存。