医疗保障体系建设调查调研.docx

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1、医疗保障体系建设调查调研根据区人大常委会年度计划安排，建立了以区人大常委会副主任*为组长，部分社建委委员及人大代表为成员的调查组，对全区医疗保障体系建设工作情况进行会前调查。*月*日，由*主任带队，实地察看了*等单位的工作汇报，期间，还通过区人大履职平台征集到人大代表关于我区医疗保障工作意见建议*条。现将调查情况报告如下：一、基本情况近年来，区人民政府及有关部门坚持以人民为中心的发展思想，把医疗保障工作作为一项重大的民生工程、民心工程来抓，认真落实国家、省市区医疗保障政策，不断完善基本医保制度，扎实推进各项改革，切实保障医保体系正常运转，取得了较好成效。*年度医保基金支出共计*.*亿元，全区职

2、工和城乡居民基本医保参保*.*万人，参保率*.*%,基本实现了应保尽保。一是医保服务能力不断提高。创成全市首个医保定点药店全覆盖的县市区，构建“区级-街镇-村社”三级服务医保网络，打造了“医保*分钟便民服务圈”。二是医保体系改革成效较明显。资助参保*.*万人，支出*万元；医疗救助*万人次，支出*万元，长期护理险惠及*人，支出*万元，各项医保纾困工作有序推进。三是医保资金运行平稳。保障医保事业经费，城乡居民基本医疗保险财政投入*元/人，定期检查定点医药机构，处理*家违规单位，追回医保基金*.*万元。二、存在的主要问题基本医疗保障制度在提供全民健康覆盖方面取得一定进展，但还存在诸多问题，主要表现在

3、以下几个方面：（一）政策宣传效果欠佳，居民知晓度还有待提升。存在宣传方式单一、宣传面不广、未深入社区居民等问题，部分市民对大病医疗保险等政策不是很清楚，导致他们在生病后不能及时享受应有待遇。（二）参保信息不完善，医保报销不及时。部分报销是由医保分局和保险公司的商业运作方式相结合，报账程序相对较为复杂，尤其因电话、银行卡，身份信息等不全时，需重新进行核对，增加了医疗费用结算的时间和成本，降低了群众满意率。（三）部门共享互助不够，基金监管难度大。尚未建立“三医”信息共享机制，不能及时了解医保基金的使用、区域外流出使用等情况；目前的人员配备和专业技术人员难以完全满足医保基金监管要求；技术监管手段整体

4、上仍较为薄弱，监管工作仍有较大提升空间。（四）基本医疗保险制度还待进一步完善。对于一些常见病、多发病、慢性病等高频刚需的门诊医疗及购药治疗保障不足；住院医疗自费部分仍造成较大经济负担，重大疾病易导致部分居民“因病致贫、因病返贫”，对基本医疗保障的补充体系不够健全。（五）改革创新的空间和要素支撑不够。相关医保政策均出自国家、省、市层面，区级对于政策更多的是执行和落地，在政策制定、数字化信息技术支撑等方面职能受限，难以深入谋划医保改革创新领域。三、几点建议（一）坚持人民至上，提高群众幸福感和获得感。一是坚持尽力而为，实现应保尽保。健全主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底闭环管理机制，管好用好“慈

5、善医疗救助共富基金”，进一步巩固扩展医保脱贫攻坚成果。要加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹监管职责，推进门诊支付方式改革，全面提升医保治理体系和治理能力现代化水平。二是建立健全多层次的医疗保障体系。实现“基本医保+大病保险+全民补充医保+医疗救助”全覆盖，满足群众多元化的医疗保障需求，着力提高大病、罕见病的保障水平。今年区政府民生实事之一“病有所医”涉及医疗保障体系*个项目，已于*月份开始实施，进度平稳，请区政府及相关部门要加大宣传力度，提高社会知晓度，提升群众参保积极性，增强我区整体保障水平。三是切实减轻群众就医负担。从群众的痛点难点、管理的堵点、数据的疑点等处入手，督促医疗机构落

6、实药品与耗材零差价制度，下大力气引导医疗机构形成风清气正的氛围，有效解决过度检查、过度治疗、小病大治等不规范医疗行为，切实降低就医负担。（二）强化医保资金监管，维护百姓“救命钱”安全。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，随着国家医保体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加。一是完善监督机制，要关口前移，将事后监管向事前、事中监管延伸，做到事前预警，从源头上避免医保、医疗事故的发生。不断推进综合监管、协同监管，充分发挥举报奖励、社会监督员、信用监管等作用，重处罚、严威慑，不断完善全过程、全链条、全要素监管模式，保持基金监管高压态势，切实维护医保基*全。二是以技术赋能

7、提升监管精度，做到全方位、全流程、全环节智能监控，切实打造守护医保基*全的“电子眼”和“顺风耳”，让数据有迹可循、有据可查，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，提升医保智能监管能力和监管效能，让医保基金有效使用惠及民生。三是精准高效打击欺诈骗保行为，聚焦重点领域、重点科室、重点项目，综合运用自查自纠、监督检查等举措，以部门协同强化治理成效，建立医保与纪检、公安、司法、卫健等部门的联合协作机制，对欺诈骗保等违规违法行为形成多位一体的打击模式，坚持对骗保欺诈等行为，保持高压态势，加大对违法行为的惩处宣传力度，实现处理一例、威慑一群、教育一片。(三)提高公共服务水平，推动医保事业高质量发展。基本医疗

8、保障工作覆盖面广、参保人数多、人员情况杂，要坚持动态管理、纵向服务，全面提升经办服务水平，为参保群众提供优质便捷的医疗保障服务。一是按照“两个先行”奋斗目标和探索构建“共富型大社保体系”任务部署，不断完善多样化、多层次医疗保障体系，持续缩小三大差距，加大对“一老一小”、重点特殊人群加强保障力度，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。二是努力改善群众就医感受。要充分发挥医保的基础性作用，区政府在全民参保、医保付费方式改革、激励约束并重机制的建立等方面做了大量工作，要继续充分发挥牵头抓总的作用，加强政策指导和业务管理，加快推进工作进程；市监部门要切实保障药品质量；物价部门要规范医疗收费监管

9、，重点对高值医用耗材及诊疗项目的收费价格进一步管理。三是着力提升信息化水平，完善“六个一”经办服务体系，健全完善医疗保障管理服务网络，实现“互联网+医保”应用场景一屏展示，及时掌握参保人员结构变化和医疗费用增减及基金收支情况。要积极开展精细化服务，进一步优化服务流程，提高服务效能，在参保、缴费、就医、报销等环节为参保群众提供更加便捷周到的服务。（四）强化医保软硬件建设，提升履职工作实效。一是注重医保队伍建设。重视医院医保人员的使用管理和培训，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，推进医保工作规范化、标准化和科学化，着力提升服务质量和效率。二要进一步加强政策宣传解读，深入社区居民开展医保政策普及工作，引导群众认识和理解“基本医疗有保障”的范围和边界，通过解读真实案例提高居民对*等补充医疗保险的认可度，增强群众参保缴费意识，增进全民对医保政策的理解和支持。三要加强“互联网+医保”建设，深化医保异地就医结算改革，抓住后疫情时代医药物流新的终端机遇抢先布局，要将信息化、智能化与传统办理流程相结合，满足老年人等特殊群体的需要。要积极整合现有信息资源，推进职能部门间、医疗机构间的信息共享，推动跨部门业务流程能够顺畅流转。要推动“人防+技防”工作机制落地，切实增强老百姓的认同感。