XX区XX医院智能病历质控系统需求说明.docx

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1、XX区XX医院智能病历质控系统需求说明分系统名称系统功能功能描述及要求医生端功能实时提醒当医生在电子病历系统编辑病历点击保存，即刻以插件形式提供实时质控提醒。无需进入单独的病历质控程序就可查看实时质控内容。小图标提醒实时展示病历问题数，点击小图标可以打开浮窗查看更详细的质控结果信息。浮窗提醒1、可以根据配置的评分表展示病历分数与等级2、展示问题汇总数量；并分类展示各个文书的问题数量，包含：入院记录；首次病程记录；病程记录；谈话记录；手术管理；出院记录等模块增加体温单、血糖单2、可展示登录医生的待反馈病例数量及待反馈问题总数；点击可展开质控明细3、病历归档后自动生成电子评分表单，医生端能查看明细

2、质控明细1、评分表可根据登录his的医生账号来判定是否具有审核权限；(1)有权限：可以在提醒端进行评分表明细查看与问题审核，进行人工评分；(2)无权限：可查看整张表的打分情况与扣分理由2、质控点(1)可根据文书分类展示，可以收起与展开（2）展示规则名称；备注；（3）展示规则质控类型：机器、人工（4）可对每一质控的系统质控情况及人工质控的批注进行反馈，反馈的问题会实时展示在审核端，审核人员可对反馈信息进行再反馈，再反馈信息实时同步至医生端。（5）可根据不同规则等级展示不同提示图标（6）单项否决规则重点提示：系统能够支持对病历以及文书的单项否决进行判断并提醒，当运行病历存在单项否决缺陷时，系统应实

3、时、主动提醒医生相关质控缺陷，并用进行重点标注，在医生修正缺陷内容后，单项否决提示实时消失。支持医院对每条规则是否属于“单向否决缺陷”进行自主配置。3、待反馈问题列表可查看该医生所属数据权限下的患者及存在的问题列表；可根据患者信息；规则名称；患者在院出院、质控类型进行检索病历审核端功能病历查询支持运行病历/终末病历：1、支持“按患者”和“按问题”两个维度查看列表；（1）按患者：支持按日期、科室、问题类型、规则名称、质控医生、患者信息、病历得分（最小值至最大值）、病区、主治医生、主任医生、住院医生、医疗组条件检索，展示在院运行病历患者列表；支持对病历列表的标题展示列进行以下项目的选择：质控医生、

4、病历得分、问题数量、质控状态、病区、医疗组、主治医生、主任医生、住院医生等。（2）按问题：支持按日期、科室、问题类型、规则名称、质控医生、患者信息、病历得分（最小值至最大值）、质控类型（全部/机器/人工）、医生反馈状态、病区、主治医生、主任医生、住院医生、医疗组等条件多维度检索，展示在院运行病历患者列表；支持对病历列表的展示列进行以下项目的选择：质控医生、质控状态、规则名称、详细说明、扣分、质控类型、病区、医疗组、主治医生、主任医生、住院医生等。2、支持病历查看：（1）支持“全部”、“待审核”、“已审核”快速分类病历；（2）支持对患者列表病历进行下钻，可查看患者“文书列表”、“评分表”结果与“

5、质控闭环”；（3）文书列表包括不仅限于：病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院/死亡记录、谈话记录、医嘱单、检验报告、检查报告、生命体征、病理报告、诊断记录。（4）支持查看患者病历原文与系统审核结果，缺陷原文可以高亮并划线对应到质控规则。质控规则可以进行人工审核并备注反馈意见通知到临床端，可以批量进行整本病历的系统质控结果提交。对于系统未发现的问题，可人工添加问题，并与规则库中的规则进行关联，可对添加问题进行备注说明。（5）可基于医院所属省份运行病历评分表内容，进行评分表展现。评分表包含：评分项目、评分标准、评分方法、扣分结果、扣分理由；可展示每位患者的分数，能查看每个患者的具体评分明细

6、，并根据评分项目导航快速定位不同评分项目；扣分项目会进行标红处理，可以查看具体扣分点与扣分理由；人工可以修改系统评分结果，并添加备注通知到临床修改病历。（6）可以查看每个缺陷项目机器/人工质控时间，对是否进行修改与反馈，人工是否进行质控和确认均可进行留痕查看，并对整本病历的质控提交与审核等各个节点有时间轴记录时间轴评价管理质控任务创建：系统能够支持质控管理人员定期创建质控任务项目，并制定任务负责人和期望完成时间。筛选质控病历：支持通过多维度快速搜索病历添加到质控项目中，支持对搜索的病历进行批量、随机筛选。筛选的维度至少包括：有多学科会诊或外院专家诊治、ICU住院时间超48小时、有两次以上手术、

7、肿瘤术后化疗、本次住院有5个及以上诊断等。增加“病理、输血、死亡、抢救、疑难病例讨论、非计划再次手术、临床路径、会诊、危急值、住院30天以上、术前讨论、有植入物”等维度查看质控项目及病历：质控管理人员可随时查看病历审核任务的进度，并支持查看对应病历的质控详情。病历评价质控人员登录系统，可查看到当前的质控任务，包括质控项目批次、抽取类型、评价人、进度、剩余时间（天）、开始日期、创建人、状态、操作等。并支持快速定位到自身需要质控的病历，在线进行病历审核。人工审核质控缺陷总览：在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统应展示当前病历的所有质控缺陷，根据质控员查看的文书不同展示当前文书涉及的缺陷。点击缺

8、陷问题，系统会自动切换到相应的文书，并定位到缺陷对应的段落或原文上。人工质控与结果确认：质控人员根据系统的质控结果对病历的缺陷进行人员确认，如果认为此缺陷要求医生修改，可以把修改建议反馈给医生。如果认为此缺陷对病历质量影响不大，也可以确认通过。同时可以看到医生对缺陷建议是否修改或反馈，并对反馈结果进行确认。病历评分：系统根据医院评分表的配置及规则关联，自动对病历进行评分，质控员可以进行人工评分。可以通过添加删除缺陷进行人工干预评分，也可以通过人工修改该评估项目的得分。质控闭环：通过质控闭环可以清晰的看到当前病历的质控流程系统首次质控时间、人工质控时间、人工确认时间、病历提交时间以及操作人员。通

9、过缺陷闭环可以看到某一个缺陷整个的流转过程，病历快捷浏览在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统应展示对应的病历文书，并展示当前选中病历文书的所有缺陷详情；缺陷自动定位当质控员在查看缺陷条目时，点击缺陷条目后，系统支持自动跳转至该缺陷对应的病历文书原文位置，并高亮显示；审核意见反馈交互1.临床端反馈：书写病历时，支持医生对Al质控的病历问题在线进行问题反馈；2 .质控员审核：支持质控员对每个质控问题的反馈情况进行查看，可再次对修改不正确的缺陷进行再次反馈并填写修改建议。3 .临床端查看：临床端医生可对质控人员（必须隐藏质控人员的信息）要求修改的病历进行查看和修改，如果对质控结果存在异议可在线进

10、行反馈。4 .质控员确认：支持质控员按缺陷反馈情况查看病历，并对医生反馈的缺陷进行再次确认通过或再次反馈修改建议。统计与分析端功能首页支持按“今年、去年、本季、上季、本月、上月”快捷按钮或者“年度、季度、月份”维度自定义对全院（归档/未归档）对全院病历的质控情况进行多维度统计分析，包括病历质量分析、质控管理分析等。病历质量分析：支持自动汇总病历数、问题病历数、病历平均分、平均问题数等内容及各项的同比、环比（年）情况，并支持病历数的下钻。支持以柱状图、折线图、饼图、列表等直观展示病历质量情况，包括：病历级别分布、病历质量趋势分析、科室问题病历率排名TOP5、科室平均问题数排名TOP5、科室病历平

11、均分排名TOP5、科室丙级病历率排名TOP5、病历问题TOP10、及时性问题TOP5、问题文书TOP5、规则类型分布（内涵、形式）、问题类型分布、问题修正率、问题修正率趋势等质控管理分析：支持自动汇总病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数等内容及各项的同比、环比（年）情况，并支持详细数据的下钻。支持以图形的方式对病历的质控率占比、质控管理情况进行统计分析。在院监测支持对全院在院病例的病历质控情况进行实时监测，分别从在院病历质量、质控管理等维度进行统计分析。病历质量分析：包括不仅限于在院病历数、问题病历数、问题总数、平均问题数、病历平均分、科室问题病历分布、科室平均问题数分布、科

12、室平均分分布、在院问题占比TOP10、及时性规则完成情况（可以下钻）、问题类型分布、规则类型分布、问题文书排名TOP5o质控管理分析：包括不仅限于在院病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数、质控率分布、驳回率分布、整改率分布。统计分析支持按年度、季度、月、自定义时间获取数据，对全院/已归档/未归档病历质控情况进行可视化、多维度展示，包括质量分析、评分表分析、质控管理分析、文书时效性监测。质量分析：支持以科室、医疗组、医生为统计维度，对病历质量情况进行统计分析，包括不仅限于病历数、问题病历数、病历平均分、平均问题数、问题病历占比、平均问题数、病历平均分、病历等级等。病历问题分析：

13、系统可查看全院各科室在任意时间段的病历质控的缺陷明细，并可查看该质控缺陷对应数量的病历详情。评分表分析：支持以表格的形式，对医院各评分表的评分情况进行统计分析。分析内容包括：出院科室/医疗组名称/主治医生名称、病历数、平均分（当前值、环比值、环比比率）、问题数、平均问题数（当前值、环比值、环比比率）。评分表包括运行病历评分表、总体病历评分表。质控管理分析：支持以科室、医疗组、主治医生、质控医生为统计维度，对病历质控情况进行统计分析，包括不仅限于病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数、病历质控率、病历驳回率、病历整改率等配置引擎评分表配置系统支持多版本评分表切换，如*市住院病历书

14、写质量评估标准、*省住院病历质量检查评分表2021版、*省运行病历、医疗核心制度检查评分标准等支持对病历评分表进行自定义编辑，支持总体病历评分表、运行病历评分表的个性化配置；每个评分表都可以支持医院新建或导入其他省市评分表作为模板应用。评分表可配置病历类型、项目分值、评分标准、评分方法、分值设置、扣分逻辑、单项缺陷设置及关联规则等模块。支持单项否决、单项否决乙级、单项否决丙级的配置；并能满足单项扣分与累计扣分两种扣分逻辑，可编辑评分表名称与等级设置。可以根据医院需求选择是否在提醒端展示规则配置引擎1 .系统支持通过规则引擎功能维护和管理医院自己的病历质控规则库。2 .医院可根据质控逻辑的需要，

15、自行新增控制规则。3 .医院可根据需要修改系统集成的质控规则的名称、质控逻辑、提醒内容，溯源逻辑、专科类型、专病类型、规则适用科室相关内容。权限配置用户管理系统应支持管理员设置不同角色权限，不同权限的角色在使用时功能模块和数据不一致。功能权限系统应支持管理员对角色的功能模块权限进行自定义配置管理。数据权限系统应支持管理员对角色数据查看权限的范围进行自定义配置管理。质控规则-形式质控质控规则覆盖病历文书包括入院记录、首次病程记录、手术记录、会诊记录、输血记录、转科记录等。形式质控内容包括病案首页记录的完整性、合理性、一致性、时效性。(所有规则具体实现效果与国家政策变动、医院数据质量、临床工作需要相关，实现情况有所差异)完整性规则支持对病历的内容的完整情况进行质控：(1)入院记录无专科检查(2)入院记录初步诊断完整性质检(3)入院记录婚育史年龄完整性质检(4)入院记录婚育史子女数量完整性质检(5)入院记录家族史父母情况完整性质检(6)入院记录家族史兄弟姐妹情况完整性质检(7)入院记录完整性质检(8)入院记录无辅助检查记录(注明外院机构名称及日期)