哮喘总体控制.ppt

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1、哮喘总体控制Malcolm R SearsAstraZeneca Chair in Respiratory EpidemiologyFirestone Institute for Respiratory HealthMcMaster University and St Josephs HealthcareHamilton,Ontario Canada仅代表专家个人观点，详细使用方法请参见信必可说明书声明 担任顾问或咨询委员会成员：Almirall,AstraZeneca,Forest,GlaxoSmithKline,Merck,Novartis,Nycomed,Palatin 研究资助：部分研

2、究资助来自包括阿斯利康和默克制药有限公司 呼吸流行病学主席:由阿斯利康和McMaster大学联合资助目的 回顾哮喘控制目标 达到当前控制 减少未来风险 讨论联合使用吸入糖皮质激素和长效激动剂进行研究的原因 回顾布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗临床研究的有效性和安全性。哮喘控制水平哮喘控制水平特征控制(满满足以下各项项）部分控制(任何一周出现现任何一项项)未控制日间间症状无 (每周2次)每周大于2次任何一周中出现现3项项以上哮喘部分控制的特征活动动受限无任何夜间间症状/憋醒无任何按需药药物的使用/“缓缓解”治疗疗无(每周2次）每周大于2次肺功能(PEF 或 FEV1)正常任何一天30%PEF急诊住

3、院哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制常规常规干预干预早期早期干预干预即刻即刻干预干预症状和体征单一吸入剂治疗单一吸入剂治疗可调节维持剂量可调节维持剂量症状症状单一吸入剂ICS/LABA治疗-症状加重时的即刻干预合适的治疗？Single maintenance and reliever therapy(SMART)of asthma:a critical appraisal Chapman KR,Barnes NC,Greening AP,Jones PW,Pedersen S.Thorax 2010;65:747-52 布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗策略治疗仅较单用布地奈德或持续低剂量使用布地奈

4、德/福莫特罗在哮喘控制方面更有效 仅有17%使用单一吸入装置维持缓解治疗策略治疗的患者达到控制 使用缓解药物 0.9吸/天 夜间憋醒12%多于一半的研究天数中存在哮喘症状 5名患者中的1名每年存在一次严重急性发作 痰中和活检中嗜酸粒细胞数显著增加“无证据提示单一吸入装置维持缓解治疗策略优于传统策略”对于Chapman等述评的回复Peters MJ,Jenkins CR;Reddel HK,Yan KY;Bowler S,Serisier D.Thorax 2011;66:86-88 用错误的事实、表述和结论进行误导 忽略对照药物的数据 选择性省略相关数据 没有讨论所有相关的Cochrane综述

5、 嗜酸粒细胞增多计数在可控制的范围内 缺乏良好的控制数据反映了哮喘的严重程度 所谓标准或“最佳”的治疗并没有表现更好什么是证据?布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比同等剂量布地奈德/福莫特罗加短效-激动剂更有效?到首次严重急性发作时间随机后的天数随机后的天数无严重急性发作的患者无严重急性发作的患者(%)布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗+布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗+SABA4 x BUD+SABA1009080706050403020100040120160200240280320 36080风险风险 45%47%布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗

6、vs.布地奈德/福莫特罗+SABAvs.4 x BUD+SABAp-值值0.0010.001OByrne PM,et al.AJRCCM 2005;171:129-36布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗的优势与福莫特罗还是布地奈德抑或两者合用有关?随机化后天数随机化后天数严重急性发作的患者严重急性发作的患者(%)到首次严重急性发作时间 1200180240300360252015105060布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗+布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗 降低瞬时风险降低瞬时风险:27%vs 布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗+福莫特罗福莫特罗 45%vs 布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗

7、+特布他林特布他林 P0.005P0.01P0.001特布他林福莫特罗 布地奈德/福莫特罗布地奈德布地奈德/福莫特罗维持福莫特罗维持 +按需按需Rabe KF,et al.Lancet 2006;368:744-53请注意：奥克斯在中国没有被批准作为哮喘缓解药物使用布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比更高维持剂量布地奈德/福莫特罗加短效-激动剂更有效?到首次严重急性发作时间151050400608010012014016020严重急性发作的患者严重急性发作的患者(%)随机后天数P0.05NSP0.01布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗+布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗 降低瞬时风险降低瞬时风

8、险:33%vs 沙美特罗/氟替卡松 26%vs 2 倍剂量布地奈德/福莫特罗 沙美特罗/氟替卡松 布地奈德/福莫特罗 布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗Kuna et al,Int J Clin Pract 2007;61:725-36布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比最大剂量氟替卡松/沙美特罗更有效?布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在未控制哮喘中与高剂量沙美特罗/氟替卡松比较Bousquet J,et al.Respir Med 2007;101:2437-2446治疗策略治疗策略布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗维持缓解治疗维持缓解治疗最大剂量沙美特最大剂量沙美特罗罗+氟替卡松治氟替卡

9、松治疗疗显著性差异显著性差异剂量200/6g*2 吸 b.i.d.+p.r.n.50/500g b.i.d.无症状天数10.7%47.2%11.2%48.1%NS夜间憋醒32.1%12.0%32.2%13.3%NS哮喘控制天数 6.3%44.0%5.8%44.9%NSACQ-5 1.84 1.08 1.89 1.12NS晨间 PEF 330 360 329 359NS*200/6 g为设定剂量，相当于160/4.5 g 输出剂量布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗在未控制哮喘中与高剂量沙美特罗/氟替卡松比较Bousquet J,et al.Respir Med 2007;101:2437-2446治

10、疗策略治疗策略布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗维持加缓解治疗维持加缓解治疗最大剂量沙美特最大剂量沙美特罗罗+氟替卡松治氟替卡松治疗疗显著性差异显著性差异剂量200/6*2 吸 b.i.d.+p.r.n.50/500 b.i.d.无症状天数10.7%47.2%11.2%48.1%NS夜间憋醒32.1%12.0%32.2%13.3%NS哮喘控制天数 6.3%44.0%5.8%44.9%NSACQ-5 1.84 1.08 1.89 1.12NS晨间 PEF 330 360 329 359NS住院9/100 pts/yr13/100 pts/yrP=0.046急性发作25/100 pts/yr31/

11、100 pts/yrP=0.039ICS 剂量(BDP 相当剂量)1238 g/day2000 g/day P0.0001*200/6 g为设定剂量，相当于160/4.5 g 输出剂量到首次和第二次严重急性发作时间布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗+布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松+SABA随机后天数随机后天数急性发作的患者数急性发作的患者数(%)0306090120 150 180051015第一次急性发作(主要研究终点)0306090120 150 18053214第二次急性发作到首次急性发作到首次急性发作,布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗+布地奈德布

12、地奈德/福莫特罗福莫特罗 vs 沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松+SABA:发作风险差异发作风险差异,：18%，p=0.12Bousquet J,et al.Respir Med 2007;101:2437-46累积严重急性发作率急性发作次数急性发作次数/患者患者布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗+布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗沙美特罗沙美特罗/氟替卡松氟替卡松+SABA随机后天数随机后天数03060901201501800.00.10.20.3P 0.05布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗 vs.沙美特罗/氟替卡松+SABABousquet J,et al.Respir Med 2

13、007;101:2437-46布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否比常规最佳治疗更有效?研究设计随机,开放,模拟现实情况，有效性研究 加拿大91 个中心，n=1538周筛选期筛选期2周周患者常规哮患者常规哮喘治疗喘治疗041326R布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗 1 吸吸 160/4.5 g bid+布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗“按需按需”常规最佳治疗常规最佳治疗(由研究者决定由研究者决定)Sears MR,et al.ERJ 2008;31:982-9严重哮喘急性发作的平均次数（所有类型）急性发作次数急性发作次数/人人.15.10.50000306090120150180随机后天数随

14、机后天数.10.050布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗+布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗常规最佳治疗常规最佳治疗事件频率CBP=0.21 次/人/年B/F+B/F=0.19次/人/年p=0.63Sears MR,et al.ERJ 2008;31:982-9平均急诊和住院次数（次/人）事件数事件数/患者患者.15.10.0500.10.0500306090120150180.10.0500306090120150180随机后天数随机后天数布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗+布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗常规最佳治疗常规最佳治疗0 0 0 0306090120150180CBP:0.07

15、8次/人/年B/F+B/F:0.044次/人/年p=0.07Sears MR,et al.ERJ 2008;31:982-9减少次数=43%总体吸入激素剂量prn=按需使用吸入激素剂量：吸入激素剂量：ug/天天(倍氯米松等效剂量倍氯米松等效剂量)0100300500700最佳常规治疗最佳常规治疗布地奈德布地奈德/福莫特福莫特罗罗 维持加缓解维持加缓解1015 m mg/天天748 m mg/天天248 m mg prn500 m mg 常规常规减少减少26%ICS 量量p0.00019001100平均剂量平均剂量(g)布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗是否能够控制气道炎症?110 名患者，5个研究

16、中心，入组标准与主体研究一致；随访2和随访5进行痰检验(结果由治疗医师保存）研究开始时平均嗜酸粒细胞计数均在正常范围 研究结束时平均嗜酸粒细胞计数在两治疗组中仍均在正常范围 布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗并未对炎症失去控制 总体ICS剂量减少了26%痰嗜酸粒细胞计数布地奈德/福莫特罗+布地奈德/福莫特罗常规最佳治疗（CBP)痰嗜酸粒细胞计数痰嗜酸粒细胞计数几何均值几何均值(%)p=0.193基线和治疗后平均比值:B/F+B/F=0.71(p=0.0502)，CBP=0.99(p=0.97)0.990.731.221.16 Sears MR,et al.ERJ 2008;31:982-9高固定剂量或低剂量布地奈德/福莫特罗加按需布地奈德/福莫特罗治疗患者气道炎症方面的对比Pavord ID,et al.J Allergy Clin Immunol 2009;123:1083-1089治疗策略治疗策略布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗 200/6*b.i.d.加加 布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗 p.r.n.布地奈德布地奈德/福莫特罗福莫特罗 800/12*b.i.d.加特布他林加特布