化脓性脑膜炎1.ppt

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1、 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 （purulent meningitis）是小儿时期常见的由是小儿时期常见的由化脓菌化脓菌引起引起的中枢神经系统的中枢神经系统急性感染性急性感染性疾病，以疾病，以婴幼儿发病居多。婴幼儿发病居多。病死率病死率(5%-15%)(5%-15%)和神经系统后遗和神经系统后遗症症(1/3)(1/3)较多较多。病原菌病原菌 1、常见化脓菌：、常见化脓菌：1）流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、2）肺炎肺炎链链球菌、球菌、3）脑膜炎双球菌）脑膜炎双球菌 4）金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌 2、与年龄的关系、与年龄的关系：1）新生儿）新生儿-12岁岁的儿童：肺炎链球菌的儿童：肺炎链球菌+脑

2、炎双球菌脑炎双球菌机体的免疫状态与解剖缺陷机体的免疫状态与解剖缺陷、机体的抵抗力弱：、机体的抵抗力弱：、免疫功能低下：、免疫功能低下：长期应用皮质激素长期应用皮质激素 原发免疫缺陷病原发免疫缺陷病、血脑屏障功能差、血脑屏障功能差 4、先天畸形：、先天畸形：脑脊膜膨出、脑脊膜膨出、先天或获得的皮肤窦道使先天或获得的皮肤窦道使 脑脊液（珠网膜下腔）与脑脊液（珠网膜下腔）与 外界相通外界相通(1)血流:最常见的途径。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。(2)邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。(3)与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道

3、或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。1.细菌细菌毒素毒素+多种多种炎症炎症相关相关细胞因子细胞因子作用下作用下 形成以形成以软脑膜、蛛网膜、表面脑组织软脑膜、蛛网膜、表面脑组织 为主的为主的 炎性反应炎性反应2.炎性反应：表现为炎性反应：表现为广泛血管广泛血管充血充血、大量中性粒细胞的大量中性粒细胞的浸润浸润 纤维蛋白纤维蛋白渗出渗出 弥漫性血管源性和细胞毒性弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿脑水肿3.炎性渗出物：主要在大脑的炎性渗出物：主要在大脑的顶部顶部表面表面 逐渐逐渐 蔓延到大脑蔓延到大脑基底部基底部和和脊髓脊髓表面表面 不同细菌的化脑，大致相同不同细菌的化脑，大致相同（典型表现

4、）（典型表现）1.病史：病史：病前数日上呼吸道或消化道感染史病前数日上呼吸道或消化道感染史2.起病急；起病急；发热、呕吐发热、呕吐3.急性脑功能障碍表现：急性脑功能障碍表现：表情淡漠、烦躁不表情淡漠、烦躁不 安、嗜睡、惊厥等安、嗜睡、惊厥等4.颅内压增高：颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、头围头围 增大增大 重时重时 脑疝脑疝 呼衰呼衰 5.脑膜刺激症：脑膜刺激症：颈强最多见颈强最多见+Kernig,Brugzinski征征 新生儿及小婴儿化脑的特点新生儿及小婴儿化脑的特点：多不典型，与典型症状的差异处：、中枢感染症状、中枢感染症状:发热可有可无、可发热可有可无、

5、可 高可低高可低、颅内压增高可不明显、颅内压增高可不明显:不述头痛，不述头痛，仅有吐奶和尖叫仅有吐奶和尖叫、惊厥可不典型：、惊厥可不典型：面部、肢体局灶或面部、肢体局灶或 多灶抽动多灶抽动 4、脑膜刺激症状不明显：、脑膜刺激症状不明显：前囟门紧张，前囟门紧张，腰穿才能确诊腰穿才能确诊(1)年长儿：表现典型症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直体征 脑膜剌激征 克氏征阳性 布氏征阳性 颅压增高 脑疝（2）婴幼儿 趋于典型 (颅内压增高 脑膜剌激征不明显)l 发热、呕吐发热、呕吐l 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等l 体征体征 前囟饱满或紧张前囟饱满

6、或紧张 可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征（3）年龄小于3个月的幼婴和新生儿：缺乏典型症状和体征1 1、体温可高可低、体温可高可低 2 2、颅压增高不明显、颅压增高不明显3 3、惊厥可不典型、惊厥可不典型 4 4、脑膜刺激征不明显、脑膜刺激征不明显几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点病原菌病原菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌肺炎球菌肺炎球菌流感杆菌流感杆菌葡萄球菌葡萄球菌大肠杆菌大肠杆菌好发年龄好发年龄各年龄各年龄6 6 月月2 2 岁岁1 1 岁以内婴儿岁以内婴儿3 3 岁以下岁以下新生儿新生儿及学龄儿及学龄儿新生儿新生儿发病季节发病季节冬末春初冬末春初冬春较多冬春较多秋季和冬季

7、秋季和冬季夏秋较多夏秋较多不定不定侵入途径侵入途径上呼吸道上呼吸道常 继 发 于 上常 继 发 于 上感、肺炎、中感、肺炎、中耳炎、乳突炎、耳炎、乳突炎、颅脑损伤后颅脑损伤后上呼吸道上呼吸道上 呼 吸 道、上 呼 吸 道、皮 肤 化 脓 性皮 肤 化 脓 性病灶病灶脐、消化道、脐、消化道、尿 布 疹、中尿 布 疹、中耳 炎、脊 柱耳 炎、脊 柱裂裂临床特点临床特点发病急发病急,进展进展快快,多 有 瘀多 有 瘀点点,瘀斑瘀斑不典型不典型,脑膜刺脑膜刺激征少激征少,偶有小偶有小出血点出血点,易复发易复发症 状 不 典症 状 不 典型，可 有 少型，可 有 少量出血点量出血点多 伴 有 脓 毒多

8、伴 有 脓 毒血症血症,偶有出偶有出血点血点,常有皮常有皮疹疹不典型不典型脑脊液脑脊液特点特点混浊混浊,不易找不易找到细菌到细菌脓性脓性,粘稠不易粘稠不易流出流出,极易找到极易找到细菌细菌脓性脓性,涂片有涂片有革 兰 氏 阴 性革 兰 氏 阴 性杆菌杆菌较稠较稠,涂片易涂片易找到细菌找到细菌较 臭较 臭,涂 片涂 片有 革 兰 氏 阴有 革 兰 氏 阴性杆菌性杆菌并发症并发症硬膜下积液硬膜下积液脑积水脑积水硬膜下积液硬膜下积液 常见并发症常见并发症 硬脑膜下积液硬脑膜下积液1.年龄年龄：1岁岁小儿，前囟未闭，发病率达小儿，前囟未闭，发病率达85%-90%2.诊断依据：诊断依据：2ml，蛋白定量

9、，蛋白定量 400 mg/L有诊断有诊断意义。意义。头颅头颅B超和超和CT可助诊可助诊 脑室管膜炎脑室管膜炎1.年龄：年龄：多见多见治疗延误治疗延误的婴儿的婴儿2.诊断依据诊断依据：持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液培养细菌与脑脊液相同侧脑室穿刺液细胞数侧脑室穿刺液细胞数 50106/L,中性粒细胞为主中性粒细胞为主 糖定量糖定量 400mg/L头颅头颅B超、超、CT见脑室扩大见脑室扩大 确诊依据：侧脑室穿刺确诊依据：侧脑室穿刺脑脊液示异常脑脊液示异常 死残率高死残率高 脑积水脑积水：1.产生：产生：渗出物堵塞脑室内（导水管、第渗出物堵塞脑

10、室内（导水管、第脑脑 室侧孔或正中孔）脑脊液流出障碍室侧孔或正中孔）脑脊液流出障碍2.诊断依据：诊断依据：1）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊）烦躁不安，嗜睡、呕吐惊 厥，头颅进行性增大、骨缝分离、厥，头颅进行性增大、骨缝分离、前囟饱满前囟饱满 2）头颅破罐音（）头颅破罐音（+）3.预后预后：智力落后和神经功能倒退：智力落后和神经功能倒退1.产生：产生：炎症刺激垂体分泌炎症刺激垂体分泌抗利尿激素抗利尿激素引起引起 低钠血症低钠血症+低渗透压低渗透压加重加重脑水肿脑水肿2.表现：恶心、呕吐，表现：恶心、呕吐，惊厥和意识障碍加重惊厥和意识障碍加重低钠血症低钠血症：其他并发症及后遗症颅神经受损癫痫，瘫痪、智力

11、低下1、血常规：白细胞总数明显升高，以中性、血常规：白细胞总数明显升高，以中性 粒细胞为主。粒细胞为主。2、脑脊液检查：脑脊液检查：1）外观：）外观：浓性浑浊浓性浑浊2）压力：）压力：升高升高3）蛋白：）蛋白：升高升高4）细胞数）细胞数：白细胞升高，以中性为主：白细胞升高，以中性为主5）糖、氯化物）糖、氯化物：均降低：均降低6）细菌涂片：）细菌涂片：细菌（细菌（+）腰穿禁忌证腰穿禁忌证患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表现；严重心肺功能不全或休克；腰穿局部皮肤感染。对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。

12、3、血培养：帮助寻找致病菌、血培养：帮助寻找致病菌4、皮肤淤斑、淤点找菌：发现脑膜炎、皮肤淤斑、淤点找菌：发现脑膜炎双球菌的简便方法双球菌的简便方法 5、头颅、头颅 诊断诊断：早期诊断早期诊断:决定预后的关键，决定预后的关键，确定诊断的依据确定诊断的依据:CSF检查检查1.掌握掌握不同年龄不同年龄发病特点。发病特点。2.急性发热急性发热、惊厥、意识障碍、颅压升高、脑膜惊厥、意识障碍、颅压升高、脑膜刺激征和刺激征和CSF 异常异常)-诊断依据诊断依据。3.病原菌检查。病原菌检查。鉴别诊断鉴别诊断1、病毒性脑炎、病毒性脑炎2、结核性脑炎、结核性脑炎3、隐球菌性脑膜炎：、隐球菌性脑膜炎：CSF 的改

13、变和结脑的改变和结脑类似类似，但，但 病情病情 进展进展慢慢+颅内压升高严颅内压升高严 重和持续重和持续,墨汁染色找到菌墨汁染色找到菌 几种常见脑膜炎的脑脊液比较几种常见脑膜炎的脑脊液比较病病种种 压压力力 外外观观 细细胞胞数数 蛋蛋白白 糖糖 氯氯化化物物 其其他他 化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎 升升高高 混混浊浊、脓脓样样 数数百百至至数数千千，多多形形核核占占优优势势 明明显显升升高高 明明显显减减少少 减减少少 涂涂片片和和细细菌菌培培养养 结结核核性性脑脑膜膜炎炎 升升高高 毛毛玻玻璃璃状状 5 50 05 50 00 01 10 06 6 /L L 升升高高 减减少少 减减少少 抗抗

14、酸酸染染色色，动动物物接接种种 病病毒毒性性脑脑膜膜炎炎 正正常常或或升升高高 清清亮亮 0 0数数百百，多多为为单单核核细细胞胞 轻轻度度升升高高 正正常常 正正常常 病病毒毒分分离离，隐隐球球菌菌性性脑脑膜膜炎炎 升升高高 常常清清亮亮或或混混浊浊 1 10 01 15 50 01 10 06 6 /L L 早早期期多多核核细细胞胞为为主主 晚晚期期单单核核细细胞胞为为主主 增增加加 减减少少 减减少少 真真菌菌培培养养，墨墨汁汁染染色色 治疗及治疗原则治疗及治疗原则 治疗原则：治疗原则：早期、联合早期、联合、足量、足疗程、足量、足疗程 易透过血脑屏障的抗菌素易透过血脑屏障的抗菌素 疗程：

15、疗程：1.脑膜炎球菌者脑膜炎球菌者7天天；2.金黄色葡萄球菌革兰阴性金黄色葡萄球菌革兰阴性 杆者杆者21天天 3.肺炎链球菌，流感嗜血杆菌肺炎链球菌，流感嗜血杆菌1014天天 4.并发症更长并发症更长 1、病原菌未明时的治疗、病原菌未明时的治疗 1）氨苄氨苄青霉素青霉素200-300mg/Kg/d氯霉氯霉素素60-100mg/Kg/d青霉青霉素素40-80万万u/Kg/d ）病情较重者可选用）病情较重者可选用头孢曲松钠、头孢头孢曲松钠、头孢噻肟钠等。噻肟钠等。头孢三嗪（头孢三嗪（100mg/kg.d)头孢噻肟头孢噻肟 (200mg/kg.d 抗菌素的选择抗菌素的选择2、病因明确后，应针对病原菌

16、选用敏感、病因明确后，应针对病原菌选用敏感 抗生素进行治疗抗生素进行治疗肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 大肠杆菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎 氨苄青霉素、氨基糖甙类、三代头孢菌氨苄青霉素、氨基糖甙类、三代头孢菌 素素停药指标：停药指标：临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液正常后脊液正常后 一周一周3、肾上腺皮质激素的应用、肾上腺皮质激素的应用：用抗生素同时 1）用量：）用量：地塞米松地塞米松0.6mg/Kg/d,用用2-3天。天。2）目的：）目的：退热、降低颅内压退热、降低颅内压 减轻感染症状、防止粘连减轻感染症状、防止粘连4、对症及全身支持治疗：、对症及全身支持治疗：惊厥、水电解质紊乱惊厥、水电解质紊乱5、并发症的治疗：、并发症的治疗：脑积水、硬膜下积液、脑室脑积水、硬膜下积液、脑室 管膜炎等管膜炎等。1、硬