[医学]化脓性脑膜炎、脑脓肿的抗菌选择.ppt

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1、一、社区获得性脑膜炎一、社区获得性脑膜炎 （我院（我院19831999年十七年间年十七年间258例例262株）株）菌种分布：菌种分布：以脑膜炎奈瑟菌、金葡等葡萄球菌、肺炎链球菌为主的G/球菌占69.5，以大肠埃希菌为主的G杆菌占16.0，单核细胞增多性李斯特菌等G杆菌占1.5，以新型隐球菌为主的真菌占7.6，结核杆菌占5.3。年龄分布：年龄分布：新生儿（新生儿（单核单核 28X106/L 0.8 正常正常 115.727X106/L 0.7 2.5 118.776X106/L 1.444X106/L 0.74 2.4 12403.1.172.3 马斯平马斯平4.0/天天x16天天有效有效03.

2、2.310.马斯平改马斯平改2.0/天天x7天无天无改善改善03.2.1019.马斯平再升马斯平再升4.0/天天X9天天无效无效03.2.193.15.罗氏芬罗氏芬4.0/天万天万古霉素古霉素1.5/天磷霉素钠天磷霉素钠12/天天X 25天无明显改善。仍有天无明显改善。仍有38oC发热，发热，脑膜刺激征（）。脑膜刺激征（）。2003年3月15日转入我科，改用美罗培南（倍能）1.0q8h静滴12天，复查脑脊液WBC 28X106/L，体温正常，脑膜刺激征消失，再继培氟沙星0.4q8h静滴57天治愈出院，经随访无复发。点评：点评：1、社区获得性化脑确诊，马斯平4.0/天治疗16天有效，本应继续维持

3、；好转后减量是一个错误（随着炎症好转，药物进入脑脊液量减少）；2、再上升到4.0/天可能已经耐药或伴有颅底粘连；3、改用罗氏芬万古霉素磷霉素钠治疗25天效果不佳，提示可能不是G球菌；4、改用美罗培南见效证明，除MRSA外，是其他药物不能控制的最佳选择。病例二：男性，病例二：男性，36岁，左耳胆汁瘤性中耳炎并发耳岁，左耳胆汁瘤性中耳炎并发耳 源性脑膜炎、小脑脓肿源性脑膜炎、小脑脓肿因反复发热月余，寒热伴呕吐3天，意识障碍1天于2003年11月24日入院，院外体温最高41oC，曾用左氧氟沙星一度好转。入院10天后发现左耳流淡黄色脓性分泌物，追问病史知左耳流脓已10余年。T 39.5oC，R 24次

4、/分，P 110次/分，BP 90/50 mmHg，消瘦，神志模糊，瞳孔等大，心肺（），肝脾不大，但四肢肌力增强，颈抵抗明显，克.布氏征（），皮肤无出血点及皮疹。入院查：入院查：03.11.24 血：WBC 28.5X109/L，N 92，Hb 120g/L，PLT 66.0X109/L03.11.24 脑脊液：无色微混，潘氏，WBC 3860106/L,RBC 20106/L,多核单核，蛋白3.04g/L，氯化物107umol/L，糖0.6 umol/L.03.12.1 脑脊液：无色透明，潘氏，WBC 200106/L,多核单核，蛋白1.70g/L，氯化物103umol/L，糖2.20 um

5、ol/L.03.12.9 脑脊液：无色透明，潘氏，WBC 300106/L,多核单核，仍颈抵抗，精神差03.12.11 双乳突CT：左乳突内慢性炎症，胆酯瘤形成。03.12.15 头颅CT：左胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿。经罗氏芬4.0/天磷霉素钠18.0/天18天，治疗明显好转，继以磷霉素钠18.0/天利福霉素0.5/天左氧氟沙星0.4/天维持之，因左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿，且颈抵抗，精神差，于2003年12月15日转五官科手术治疗。点评：点评：1、左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性脑膜炎，小脑脓肿确诊，罗氏芬磷霉素治疗18天有效，脑膜炎明显好转；2、由于左耳胆酯瘤性中耳炎并发小脑

6、脓肿，炎性病灶存在，抗生素治疗有限，脑脊液不能正常，必须转五官科手术治疗。病例三：男性，病例三：男性，20岁，感染性心内膜炎，脑脓肿岁，感染性心内膜炎，脑脓肿，双侧筛窦、额窦炎双侧筛窦、额窦炎因持续发热29天入院（2007年1月29日），病初发热、腹泻、呕吐，按“感冒”治疗，07.1.3 神志欠清，躁动，发现皮肤瘀点，颈抗，住某医院传染科，按“普通型流脑”治疗，给青霉素罗氏芬10天，万古霉素4天，哌拉西林/他唑巴坦7天，再用马斯平氨氯西林治疗无效，体温在3841oC转来。2007.1.22 头颅CT示：左顶叶，右额叶低密度区；2007.1.23头颅MRI示颅内感染（脑脓肿形成）。血培养（）。2

7、007.1.24 脑脊液示：无色透明，潘氏，WBC 30106/L,RBC 200106/L,多核单核，蛋白0.96g/L，氯化物115umol/L，糖1.25 umol/LT 39.5oC，R 22次/分，P 110次/分，BP 130/80 mmHg，神清，颈抵抗，克.布氏征（），双手，双足皮肤散在小出血点，主A区级SM，腹软脾肋下4.0cm（B超提示4.916.0cm）血常规：07.1.30 WBC 12.01X109/L，N 88.1，RBC 3.411012/L，Hb 95g/L，PLT 230X109/L心脏彩超：07.2.7 示二尖办前叶赘生物伴轻度反流。07.3.73.30 示

8、大致正常多普超声心动图。头颅CT：07.2.9 3.7示 双侧枕叶,顶叶多发水肿带,相应部位可见班片状强化灶,考虑颅内感染 3.23示 颅内未见异常,双侧筛窦、额窦炎症 抗菌治疗：抗菌治疗：美罗培南（倍能）1.0q8h+利福霉素0.5/天静滴24天,再继以万古霉素1.0q12h+磷霉素钠4.0q8h+利福霉素0.5/天静滴30天,体温39.5 oC驰张热2周后下降，小波动37.5-38oC 2周,体温正常5周,赘生物消失,脑脓肿消失治愈出院.点评点评1、病初发热,神志欠清,躁动,皮肤瘀点,颈抗,疑为”流脑”,经有效的青霉素+罗氏芬10天治疗无效,应能排除流脑,随后头颅CT及MRI发现颅内感染,

9、脑脓肿形成,应考虑败血症并发脑脓肿。2、入院后用美罗培南+利福霉素24天治疗有效,体温基本控制;但病程中发现贫血,指(趾)小瘀点,脾大,主A区级SM,心脏彩超二夹办前叶赘生物,感染性心内膜炎确诊;面临赘生物不消失,脑脓肿不吸收都要手术治疗,考虑到感染性心内膜炎G+球菌多见,随后再用万古霉素+磷霉素钠+利福霉素治疗30天,赘生物消失,脑脓肿吸收,体温正常5周治愈出院。3、2007.3.23头颅CT发现双侧筛窦、额窦炎症提示是原发性病灶，细菌侵入血液引起感染性心内膜炎，临近感染曼延导致脑脓肿。病例四：男性，病例四：男性，25岁，再发性细菌性脑膜炎岁，再发性细菌性脑膜炎反复发热、头痛1月于2006年

10、5月2日入院；当地曾用青霉素氯霉素治疗好转后出院，停药后不久再发热、头痛2天转来；追问病史，2001年患过“化脑”后治愈，至今5年中反复发作4次。T 39oC，R 20次/分，P 100次/分，BP 112/68 mmHg，颈抗，克.布氏征（）.查血WBC 14.61X109/L，N 84.0，脑脊液无色微混，潘氏，WBC 1380106/L,RBC 126106/L,多核单核，蛋白0.73g/L，氯化物122umol/L，糖2.20 umol/L，培养（）。血细菌培养（）。脑脊液系统放射性核素显像检查结论：脑脊液系统显像未见明显异常（脑脊液循环功能正常，蛛网膜下腔基本通畅），未见明显脑脊液鼻

11、漏、耳漏证据。治疗治疗：经青霉素640万u，2次/天静滴治疗15天，体温3天后正常，脑膜刺激征消失，脑脊液、血常规正常出院。点评：点评：1、再发性细菌性脑膜炎：多见于以往有头颅外伤史及/或鼻漏、耳漏者，病原体多见肺炎链球菌及脑膜炎双球菌，青霉素治疗有效。2、脑脊液放射性核素显像检查有助于明确脑脊液鼻漏、耳漏部位，以利修补手术，防止再发。3、本例虽然无明显头颅外伤史及鼻漏、耳漏证据，但多次反复发作，青霉素治疗有效，两次发作之间无任何不适，足以证明是再发性化脑。病例五：男性，病例五：男性，15岁，岁，1、金葡菌败血症；、金葡菌败血症；2、金葡菌、金葡菌脑膜炎；脑膜炎；3、金葡菌、酵母菌肺炎；、金葡

12、菌、酵母菌肺炎；4、脓胸（右）、脓胸（右）发热4天，神志不清3天于2000年2月13日入院，发病第三天在当地医院T39.8oC伴躯干部皮肤风团样皮疹、颈前胸红斑疹，血压下降（10/8KPa），脑脊液微混，WBC 400106/L，多单核，蛋白0.1，氧化物113.3，糖3.50，血WBC9.3109/L，N 87.5，PLT 33.0109/L，已用菌必治青霉素1天。T 40oC，R 22次/分，P 110次/分，BP 14/11 KPa，神志恍惚，胡言乱语，颈抗，克.布氏征（），颈、前胸仍有红色斑疹。查：1、血象（、血象（2月月21日）：日）：WBC 11.7X109/L，N 85，RBC

13、2.271012/L，Hb 74g/L，PLT 288X109/L.2、脑脊液（、脑脊液（21血月血月14日）：日）：淡黄，微混，潘氏可疑，WBC 124106/L,RBC 16106/L,多核单核，蛋白0.15g/L，氧化物125 umol/L，糖3.9 umol/L.培养出苯唑西林耐药的金葡菌（MRSA）.3、血培养（、血培养（2月月18日）：日）：检出苯唑西林耐药的金葡菌（MRSA）.4、胸片（、胸片（2月月18日）：日）：两肺血源性肺炎伴右侧胸腔积液。5、胸水常规（、胸水常规（2月月22日）：日）：血性，混，李，WBC 1200X106/L，RBC 160000106/L，多单核；4天

14、后复查示血性，混，李，WBC 11800X106/L，RBC 280000106/L，蛋白18.4，氧化物140，糖0.96、痰培养（、痰培养（2月月25日）：日）：检出酵母菌，3月6日痰培养检出苯唑西林耐药的金葡菌（MRSA）.治疗：治疗：万古霉素1.52.0/天磷霉素钠18/天利福霉素0.5/天静滴治疗50天，中间加服大扶康50mg 3/天15天。体温：体温：4038oC7天，继3938oC21天，再3837oC12天，正常11天，脑脊液正常，肺炎吸收，胸水消失治愈出院。点评：点评：1、发热、昏迷、脑膜刺激征（），多形型皮疹，血WBC，中性伴脑脊液“病毒性”脑膜炎样改变应首先考虑金葡菌败血

15、症并发脑膜炎，随后血，脑脊液培养出耐苯唑西林金葡菌，继之胸片示血源性肺炎伴胸水，痰培养出同样金葡菌，胸水呈化脓样改变已于证实。2、对于病情危重，外院转入之金葡菌脑膜炎，应考虑可能为耐苯唑西林株，故入院立即给予万古霉素磷霉素钠利福霉素治疗是正确的，随后细菌药敏已证实，因严重感染给医生只有一次机会，用对了就活了，用错了就死了，本例抢救成功证明了这一点。四医院获得性脑膜炎四医院获得性脑膜炎3、抗菌治疗过程中，可能会继发真菌感染，应同时加用抗真菌药合并治疗。菌种分布菌种分布：1、上海华山医院19952004年109例120株示凝固酶（）葡萄球菌（22.5）、金葡菌（7.5）及链球菌等G球菌占35.8，

16、以不动杆菌（24.2）、肺克（12.5）、铜绿假单胞菌（10）、阴沟肠杆菌（8.3）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.5）、黄杆菌（2.5）等G杆菌占64.2。MRSA占55.6，MRCNS占77.8，肺克、阴沟、不动杆菌等对碳青酶烯类高度敏感（10094.2），铜绿假单胞菌耐药率高。2、美国国家医院感染研究报告19861992年资料示凝固酶（）葡萄球菌（32）、金葡菌（10）、链球菌（18）等G球菌占60，G杆菌占27，真菌4，其他9。诊断标准：诊断标准：1、入院48小时以后发生的细菌性脑膜炎 2、有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤及腰椎穿刺史 3、有发热，颅高压症状，脑膜刺激征，脑脊液炎症改变等临床表现 4、并经病原学检查证实危险因素：危险因素：1、神经外科手术 2、神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）3、近期头部外伤 4、脑脊液漏者经验治疗：经验治疗：首选推荐：万古霉素美罗培南/头孢吡肟/头孢他啶，以后根据临床疗效及脑脊液病原菌培养药敏调整。目标治疗：目标治疗：见前表。五、手术后或外伤后脑脓肿五、手术后或外伤后脑脓肿菌种分布：菌种分布：金葡菌、假单胞菌多见金葡菌、假单胞菌多见抗菌选择：