高热惊厥.ppt

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1、热性惊厥的诊治和预后热性惊厥的诊治和预后 小儿惊厥概述小儿惊厥概述惊厥惊厥(convulsion):由大脑细胞群神经元的过量 异常放电所致的大脑功能暂时性紊乱 表现为全身性或部分性肌肉运动性抽搐，伴或不伴意识丧失，EEG可以正常或异常。惊厥持续状态惊厥持续状态:惊厥持续超过30min 或频繁惊厥中间无清醒期 Todd麻痹麻痹:惊厥后产生暂时性的肢体瘫痪 临床表现临床表现 大多大多表现为突然发作，意识丧失，二眼凝视表现为突然发作，意识丧失，二眼凝视 四肢呈强直性四肢呈强直性 或阵挛性抽搐发作或阵挛性抽搐发作 分为：分为：全身性惊厥，多伴意识丧失全身性惊厥，多伴意识丧失 局限性惊厥，伴或不伴意识丧

2、失局限性惊厥，伴或不伴意识丧失 惊厥持续状态惊厥持续状态多表示病情严重多表示病情严重病因病因 感染性感染性 非感染性非感染性颅内颅内 中枢感染中枢感染 癫痫癫痫(原发或继发性如占位原发或继发性如占位,出血出血,外伤外伤)占位占位 出血出血 外伤外伤 颅外颅外 高热惊厥高热惊厥 代谢紊乱代谢紊乱(低钠低钠,高钠高钠,低钙低钙,低血糖低血糖,低镁低镁)中毒性脑病中毒性脑病 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 中毒中毒 其他系统疾病引起的脑缺氧其他系统疾病引起的脑缺氧 一、定义1980 年美国国立卫生研究院FC 共识将其定义为年龄 3 个月 5 岁儿童发生的惊厥，伴有发热，但无颅内感染和其他引起抽搐的原因

3、，并排除既往无热惊厥史。1993 年国际抗癫 联盟给出的 FC 定义:1 个月的患儿出现惊厥伴发热，且排除中枢神经系统(CNS)感染、既往有新生儿惊厥和其他诱因所致的惊厥，也不符合其他急性症状性惊厥。左启华教授提出了 FC 概念:1 个月 6 岁儿童起病的有热惊厥，肛温在 38 以上，既往无无热惊厥史，不包括急性CNS 感染以及脑部其他器质性疾病合并的发热伴惊厥。二、病因和发病机制二、病因和发病机制1.年龄 有明显的年龄依赖性 对7000名患儿的首次发作的年龄作统计分析可得结果:95%5岁,75%6个月3岁,高峰年龄918个月,6个月仅占4%,新生儿几乎不见FC。2.发热 FC的前提是先有发热

4、后有惊厥，但惊厥和发热究竟是有一个共同的原因（非特异性感染)引起的，还是发热引起惊厥，尚无定论。3.感染 FC常发生于病毒性感染，最常见于上感 流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和轮状病毒为 FS 最常见的 5 种感染病毒4.遗传 遗传学研究发现,FC家庭中有某种形式惊厥发作者明显高于一般家庭。双亲有惊厥史比对照高3-10倍 兄弟姐妹有惊厥史比对照高2-3倍遗传因素是惊厥的倾向遗传因素是惊厥的倾向发热是惊厥的条件发热是惊厥的条件感染是引起惊厥的原因感染是引起惊厥的原因和年龄有关的发育阶段是惊厥的内在基础和年龄有关的发育阶段是惊厥的内在基础三、临床表现1.FC发作形式：大多数为全身性发

5、作，表现为不典型的“大发作”，约15%呈限局性或一侧性发作。2.持续时间：多数时间短暂，5分钟占39%，20分钟占76%，60分钟占98%，60分钟占2%。3.一次热程中的惊厥次数 1次占70%-75%4.惊厥后的表现：短时间内清醒，无神经系统体征。在单侧或局灶性惊厥者，有的可出现Todd麻痹麻痹。5.EEG改变：初次发作后1天内检查，88%有分布于各导的慢波明显增多，且以枕部最著。多在10日内消失。6.复发：复发率为30%-40%，70%在首次发作后1年内，90%在首次发作后2年内.高危因素：有FC或癫痫家族史；首次发作年龄18个月；惊厥时低热；发热早期出现惊厥；首次发作为复杂性。四、临床分

6、型 单纯性单纯性 复杂性复杂性发病率发病率 80%20%首次惊厥年龄首次惊厥年龄 6m-4y 任何年龄任何年龄体温体温 38.5 38.5惊厥体温关系惊厥体温关系 发热发热24h内内 发热发热24h后后 24h内内2次次 24h内反复发作内反复发作 惊厥发作特点惊厥发作特点 全身性全身性15 一至二次发作一至二次发作 多次发作多次发作 发作后发作后NS体征体征 无异常体征无异常体征 可有异常体征可有异常体征脑电图脑电图 7-10d 正常正常 可有异常可有异常复发总次数复发总次数 4次次 5次次既往脑损伤史既往脑损伤史 无无 有有EP家族史家族史 无无 有有四、临床分型FC持续状态持续状态 是指

7、一次是指一次FS 持续时间持续时间 30 min 或反复或反复 FS 持续时间持续时间 30 min，发作间期意识不能恢，发作间期意识不能恢复，即符合复，即符合 SE 的经典定义。的经典定义。FSE 一般认为一般认为是是 CFC 的一种特殊表现形式的一种特殊表现形式五、诊断1.病史 FC的特征包括初发年龄、惊厥前后体温、惊厥发作类型、发作时的意识状态、持续时间、发作后的表现、全身情况及伴随感染性质等。复发者复发次数、每次发作类型及持续时间。围产期及既往史生长发育史家族史 2.体检 系统全面检查，尤其NS检查3.影像学检查 疑有脑发育异常、脑出血、脑寄生虫病、甲低等应做CT或MRI4.脑脊液 目

8、的：与颅内感染和出血相鉴别 适应症：首次FC或婴儿期发生FC5.其它 生化检查、血、尿、便常规检查，细菌和病毒学检查。美国儿科学会2011 年版 FS 指南推荐的腰穿指征:(1)FS 患儿如果有脑膜刺激征或提示脑膜炎或颅内感染的症状或体征，不管年龄大小均应行腰穿检查;(2)对于 6 12 个月患儿，如果没有接种嗜血流感杆菌或肺炎链球菌疫苗，或不能确定是否接种过疫苗时，推荐腰穿检查;(3)对于表现为 FS前已经应用过抗生素的病例，推荐腰穿检查，因为抗生素可能掩盖脑膜炎的症状与体征;(4)CFC尤其是 FSE 一旦确定行腰穿，则应同时行血培养和血糖检测。六、鉴别诊断1.中枢神经系统急性病变2.小儿

9、急性传染病初期3.全身性代谢紊乱引起的惊厥七、治疗与预防治疗原则治疗原则 尽快控制惊厥发作、预防惊厥复发，尽快控制惊厥发作、预防惊厥复发，提高健康水平，提高健康水平，减少儿童发热性疾病。减少儿童发热性疾病。1.一般处理一般处理 1）保持安静，退热，供氧）保持安静，退热，供氧 2)保持气道通畅（保持气道通畅（侧卧位，解开衣领侧卧位，解开衣领,吸吸痰痰 避免误吸避免误吸)必要时气管插管，人工呼吸必要时气管插管，人工呼吸 3）防止肢体损伤）防止肢体损伤 4)记录惊厥时间记录惊厥时间 4）保持静脉通畅（）保持静脉通畅（NS，GS）5）监测生命体征（）监测生命体征（EKG，EEG，经皮测氧），经皮测氧）

10、2.控制惊厥 尽快控制惊厥，应用抗惊厥药物 1)安定类：安定 是首选药物，起效快，持续时间15-30 可重复应用 剂量 0.4-0.5 mg/kg/次 氯硝安定 起效快且持续时间达18-24h 每日1-2次注射可维持有效血药浓度 剂量 0.05-0.1 mg/kg/次 2)2)鲁米那：鲁米那：可用于安定注射后的维持用药可用于安定注射后的维持用药 或为了防止惊厥再次发作或为了防止惊厥再次发作 一般给负荷量一般给负荷量15-20 mg/kg15-20 mg/kg 极量每次不超过极量每次不超过0.2g0.2g 24h 24h后可用维持量后可用维持量4-5 mg/kg4-5 mg/kgd d 3)3)

11、无静脉注射条件或静脉用药无效者可给无静脉注射条件或静脉用药无效者可给 咪达唑仑咪达唑仑0.1-0.2mg/kg(最大量最大量5mg)肌肉肌肉注射，或注射，或0.2-0.3mg/kg(最大量最大量7.5mg)滴鼻滴鼻或滴入口腔颊膜或滴入口腔颊膜 安定安定0.4-0.5 mg/kg/次次、水合氯醛、水合氯醛5 0-100mg/kg/次次、丙戊酸钠糖浆、丙戊酸钠糖浆20-40 mg/kg/次保留灌肠次保留灌肠;4)4)若为若为惊厥持续状态时惊厥持续状态时可按可按癫痫持续状态癫痫持续状态(ES)给药给药 3.病因治疗病因治疗 针对病因给予相应处理针对病因给予相应处理4.4.热性惊厥持续状态（热性惊厥持

12、续状态（FSE)FSE)的处理的处理（1 1）尽快控制惊厥）尽快控制惊厥 SESE可造成严重脑损伤，惊厥持续时间越长，产生可造成严重脑损伤，惊厥持续时间越长，产生不可逆性脑损伤的可能性越大，控制越困难，严不可逆性脑损伤的可能性越大，控制越困难，严重时可危及生命。重时可危及生命。A.A.首选一线首选一线AEDsAEDs如安定、鲁米那、丙戊酸钠等。如安定、鲁米那、丙戊酸钠等。丙戊酸钠丙戊酸钠 2 2岁岁 首次首次15 mg/kg15 mg/kg静脉推注，以后按静脉推注，以后按1mg/kg.h1mg/kg.h速度静脉滴注，总量速度静脉滴注，总量20-30 mg/kg.20-30 mg/kg.B.二线

13、药物二线药物 VitBVitB6 6 100mg,iv100mg,iv利多卡因利多卡因 初始剂量为按体重初始剂量为按体重12mg/kg缓慢静推缓慢静推,然后以然后以1530g/(kgmin)持续静脉滴注持续静脉滴注,有效控制发作有效控制发作后应维持静脉滴注后应维持静脉滴注24 h,剂量为剂量为10001400 mg/d,然后逐渐减量直至停药。然后逐渐减量直至停药。机制利多卡因能竞争性抑制电压门控机制利多卡因能竞争性抑制电压门控Na+通通道道,减少减少Na+内流内流,同时促进同时促进K+外流外流,从而改变从而改变Na+内流和内流和K+外流间的平衡外流间的平衡,使膜电位趋于稳使膜电位趋于稳定定,最

14、终阻止放电的扩散。最终阻止放电的扩散。C.RSE的治疗 临床将经足量一线抗癫痫药物(如安定、苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥等)治疗不能控制的持续癫痫发作且超过1h的状态称为难治性癫痫持续状态(Refractory status epilepticus,RSE)。咪达唑仑咪达唑仑 机制：增加机制：增加GABA与其受体结合与其受体结合,促使神经元氯促使神经元氯离子通道开放离子通道开放,导致氯离子内流导致氯离子内流,形成神经细胞形成神经细胞膜超极化状态膜超极化状态,产生神经系统抑制作用产生神经系统抑制作用。用法用量用法用量:首剂咪达唑仑首剂咪达唑仑0.10.2 mg/kg静脉推静脉推注注,再以再以1g

15、/(kgmin)的速度应用输液泵持续静的速度应用输液泵持续静脉泵入。如发作未得到控制则每脉泵入。如发作未得到控制则每15 min递增递增1g/(kgmin)直至最大量为直至最大量为25g/(kgmin),惊厥惊厥完全控制后维持完全控制后维持2448h,再逐渐以同样速度递再逐渐以同样速度递减直至停药。减直至停药。丙泊酚丙泊酚 机制机制:明显的中枢神经抑制作用；强明显的中枢神经抑制作用；强GABA介导介导的突触前后抑制作用；减少兴奋性神经递质的突触前后抑制作用；减少兴奋性神经递质(如谷氨酸和天门冬氨酸如谷氨酸和天门冬氨酸)的释放而起到抗癫痫的释放而起到抗癫痫作用。作用。用法用量用法用量:经气管插管

16、机械通气后经气管插管机械通气后,首先丙泊酚首先丙泊酚静脉推注静脉推注40100 mg(超过超过0.5min),然后用然后用612 mg/(kgh)维持静脉滴注维持静脉滴注(总量总量1800 mg/d),持持续续2448 h缓慢减量缓慢减量 硫喷妥钠硫喷妥钠 机制可能是硫喷妥钠与机制可能是硫喷妥钠与GABA受体结合受体结合,降低降低GABA从受体的离解率；直接激活从受体的离解率；直接激活GABA受体受体,增加增加GABA与受体的结合力而发挥作用；硫喷与受体的结合力而发挥作用；硫喷妥钠还能减少脑细胞耗氧代谢妥钠还能减少脑细胞耗氧代谢,降低颅内压降低颅内压,对对局灶性脑缺血有确切的保护作用局灶性脑缺血有确切的保护作用,。用法用量用法用量:硫喷妥钠硫喷妥钠1 g溶于溶于500 mL 5%葡萄糖葡萄糖溶液中溶液中,用微量滴注泵按用微量滴注泵按36 mg/min的速度静的速度静滴滴,控制癫痫持续状态后按控制癫痫持续状态后按0.51 mg/min的速的速度使用微泵静脉滴注维持度使用微泵静脉滴注维持12 d,再次发作时加再次发作时加大剂量大剂量,一般用量不超过一般用量不超过2 g/d。氯胺酮氯胺酮 其