诊断学讲课资料腹痛、腹泻、便秘.ppt

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1、腹痛腹痛 是临床极其常见的症状，也是促使病人就是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。外疾病及全身性疾病也可引起。腹腹 痛痛（abdominal painabdominal pain）有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。慢而疼痛轻微。病变的性质可为器质性，也可能是功能病变的性质可为器质性，也可能是功能性。性。病原因病原因复杂复杂，引起，引起腹痛腹痛机制机制各异各异认真了解病史认真了解病史作出正作出正确的诊断确的诊断联系病理联系

2、病理生理改变生理改变进行全面的体格进行全面的体格检查和必要的辅检查和必要的辅助检查（包括化验助检查（包括化验检查与器械检查）检查与器械检查）综合分析综合分析胃胃 ：病变压痛区病变压痛区肝、胆肝、胆：病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾 ：病变压痛区病变压痛区肾脏：肾脏：病变压痛区病变压痛区输尿管：输尿管：病变压痛区病变压痛区附件：附件：病变压痛区病变压痛区临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为长短分为急性腹痛急性腹痛与与慢性腹痛慢性腹痛1、腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性

3、或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。增高。如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。2 2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖

4、锐、剧烈、持续，腹膜刺激证弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激证明显。明显。如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。4、腹膜炎症腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。7、胸腔疾病所致

5、的腹部牵涉痛：如心肌梗死、肺栓塞等、胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：如心肌梗死、肺栓塞等8、全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等、全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。位常与脏器病变位置相符，程度较轻。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛、胃肠动力障碍。脏器的张力变化：胃肠痉挛、胃肠动力障碍。3、胃、十二指肠溃疡胃、十二

6、指肠溃疡4、腹腔脏器的扭转或梗阻腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转如慢性胃扭转。5、脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。包膜张力增加而发生的腹痛。6.6.中毒与代谢障碍：尿毒症。中毒与代谢障碍：尿毒症。如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。7、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和肝癌等8、胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症。如胃肠神经症。腹痛发生可分为三

7、种基本机腹痛发生可分为三种基本机制，即制，即内脏性腹痛内脏性腹痛、躯体性腹痛躯体性腹痛和和牵涉痛牵涉痛。发生机制 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：经通路传入脊髓，其疼痛特点为：内脏痛（visceral pain）：躯体痛（somatic pain）：定位准确，可在腹部一侧定位准确，可在腹部一侧;痛的程度剧烈而持续；痛的程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响

8、相应脊髓节段而定位于体表，内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛牵涉痛（referred painreferred pain）：）：临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如机制，如阑尾炎阑尾炎。临床表现胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛

9、在右下腹痛在右下腹Mc BurneyMc Burney点点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或疼痛多为弥漫性或部位不定部位不定 绞痛的鉴别诊断绞痛的鉴别诊断肠绞痛肠绞痛 多位于脐周、下腹部多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐常伴

10、有恶心、呕吐 、腹泻或、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等便秘、肠鸣音增加等胆绞痛胆绞痛 位于右上腹，放射至位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛右背与右肩胛 或墨菲征阳性或墨菲征阳性肾绞痛肾绞痛 位于腰部，并从肋腹位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股向下放射，达于腹股 质质 、红细胞等、红细胞等 沟、外生殖器及大腿沟、外生殖器及大腿 内侧内侧 疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点 伴随症状 1.3.伴休克：腹泻腹泻概念概念 腹泻（腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀）指排

11、便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日物。如解液状便，每日 3 次以上，或次以上，或每天粪便总量大干每天粪便总量大干 200g，其中粪便含，其中粪便含水量大于水量大于 80，则可认为是腹泻。，则可认为是腹泻。分类分类腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻者属慢性腹泻1急性腹泻急性腹泻（1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，此虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，此外，还有外，还

12、有 Crohn 病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关血性肠病等。亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。性小肠、结肠炎。（2）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。（3）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。病等。（4）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新

13、斯的明等；某些内分泌疾物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象。病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象。2慢性腹泻慢性腹泻（1）消化系统疾病：胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃）消化系统疾病：胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。肠道感染：如肠结核、慢大部切除后胃酸缺乏等。肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病等。肠道非感染性病变：原虫病、钩虫病、绦虫病等。肠道非感染性病变：如如 Crohn 病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收病、溃疡性结肠

14、炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道不良综合征等。肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺恶性肿瘤。胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后等。肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、切除术后等。肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。慢性胆囊炎与胆石症。（2）全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功）全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（肠肽（VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。其）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠

15、病。其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。药物副作用：如利血平、甲状腺素、射性肠炎等。药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。某些抗肿瘤药物和抗生素洋地黄类药物、消胆胺等。某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可导致腹泻。神经功能紊乱：如肠易激综合使用亦可导致腹泻。神经功能紊乱：如肠易激综合征。征。【发生机制发生机制】腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面。列几个方面。1分泌性腹泻分泌性腹泻2渗透性腹泻渗透性腹泻3

16、.渗出性腹泻渗出性腹泻4动力性腹泻动力性腹泻5吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻1分泌性腹泻分泌性腹泻系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。肠样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn 病、肠结核以及放射性肠炎、病、肠结核以及放射性肠炎、肿瘤溃烂等均可使炎症性渗出物增多肿瘤溃烂等均可使炎症性渗出物增多而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属于分瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。泌性腹泻。2.渗出性腹泻渗出性腹泻由于肠腔内渗透压增高引起，如乳糖酶缺由于肠腔内渗透压增高引起，如乳糖酶缺乏，口服甘露醇等乏，口服甘露醇等3渗透性腹泻渗透性腹泻是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水 分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解