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1、腹痛的诊断和鉴别诊断病例分析l患者女性，患者女性，3131岁，已婚，无业。孕岁，已婚，无业。孕9 9个月个月 此时距离预产期不足此时距离预产期不足1 1周。周。l主诉：生气后突发胸闷、上腹痛主诉：生气后突发胸闷、上腹痛1 1小时于小时于7 7：1010就诊就诊现病史：患者现病史：患者1 1小时前因孩子不准时早餐，训斥孩子后突然发生胸闷、小时前因孩子不准时早餐，训斥孩子后突然发生胸闷、上腹痛，腹部疼痛串至后背。疼痛呈持续性，不能平卧及前屈，自我上腹痛，腹部疼痛串至后背。疼痛呈持续性，不能平卧及前屈，自我感觉半仰后伸位略舒适。发病后呼叫感觉半仰后伸位略舒适。发病后呼叫120120转入急诊室。路途上

2、转入急诊室。路途上120120未进未进行任何处理。既往体健行任何处理。既往体健l查体查体:T:T：36.736.7、R R：1818次次/分、分、P P：7676次次/分、分、Bp:106/65mmHgBp:106/65mmHg一般情况可，痛苦病容，心肺检查无异常，腹平软，于剑突下压痛，一般情况可，痛苦病容，心肺检查无异常，腹平软，于剑突下压痛，无肌紧张及反跳痛，子宫平脐。余未见明显异常。无肌紧张及反跳痛，子宫平脐。余未见明显异常。l患者在家属用平车推到各相关科室进行各项检查，各项检查血常规、患者在家属用平车推到各相关科室进行各项检查，各项检查血常规、尿常规、血尿淀粉酶无异常，心电图无异常，尿

3、常规、血尿淀粉酶无异常，心电图无异常，B B超检查无异常，胎儿超检查无异常，胎儿正常，妇产科检查无异常，腹痛与临产无明显关系。患者在行检查时正常，妇产科检查无异常，腹痛与临产无明显关系。患者在行检查时可以平卧。予以留观，未用药处理。经家属要求后给予吸氧，胸闷略可以平卧。予以留观，未用药处理。经家属要求后给予吸氧，胸闷略好转，但疼痛持续存在无缓解。好转，但疼痛持续存在无缓解。l3 3小时后因疼痛持续存在，给予小时后因疼痛持续存在，给予654-2654-2注射液注射液1010毫克肌注后，症状无缓解，经家毫克肌注后，症状无缓解，经家属要求后请针灸科行针灸治疗，经平卧位留针治疗后，症状无缓解。患者中午

4、属要求后请针灸科行针灸治疗，经平卧位留针治疗后，症状无缓解。患者中午进食后呕吐，呕吐后腹痛无缓解。急诊科予以补液治疗。糖盐水进食后呕吐，呕吐后腹痛无缓解。急诊科予以补液治疗。糖盐水500500毫升、维毫升、维生素生素C C、B6B6、抗生素静电。胃康灵颗粒口服。、抗生素静电。胃康灵颗粒口服。l患者家属当日患者家属当日15：00时曾对医生说，如果因为胎儿而影响用药，希望可以剖腹时曾对医生说，如果因为胎儿而影响用药，希望可以剖腹产，以便充分的用药治疗，并承诺可签字保证。医生说不行。应继续观察。产，以便充分的用药治疗，并承诺可签字保证。医生说不行。应继续观察。l10小时后患者症状无缓解，再次复查血尿

5、淀粉酶，均在正常值高限。尿常规提小时后患者症状无缓解，再次复查血尿淀粉酶，均在正常值高限。尿常规提示酮体（），考虑酮症酸中毒？予以补液。外科会诊：无明显外科情况，示酮体（），考虑酮症酸中毒？予以补液。外科会诊：无明显外科情况，请对症处理请对症处理l患者一直在急诊室的观察室内输液。次日凌晨约近患者一直在急诊室的观察室内输液。次日凌晨约近3：00时，患者诉室内闷热，时，患者诉室内闷热，让其爱人搀扶其缓步到楼道内透气，没有多久又回到病床坐到床边，患者感到让其爱人搀扶其缓步到楼道内透气，没有多久又回到病床坐到床边，患者感到疼痛持续性无缓解，总是在说疼痛持续性无缓解，总是在说“疼死我了疼死我了”。其爱人

6、将患者缓慢放倒在床上，。其爱人将患者缓慢放倒在床上，患者仰卧后片刻，患者仰卧后片刻，3：00突然大喊了一声突然大喊了一声“疼死我了疼死我了”患者家属急呼值班医患者家属急呼值班医生前来生前来患者呼吸、心跳全无，立即抬入对门的抢救室进行抢救。历时患者呼吸、心跳全无，立即抬入对门的抢救室进行抢救。历时1小时小时左右的抢救，医生最终宣布患者死亡。左右的抢救，医生最终宣布患者死亡。l1、患者在激动后突然感胸闷，上腹痛，排除普外的胰腺炎，心肌缺血改、患者在激动后突然感胸闷，上腹痛，排除普外的胰腺炎，心肌缺血改变，就要高度怀疑主动脉夹层，患者疼痛进展性，无缓解，说明主动脉变，就要高度怀疑主动脉夹层，患者疼痛

7、进展性，无缓解，说明主动脉夹层还在进展。全院讨论结果是：高度怀疑主动脉夹层瘤破裂导致患者夹层还在进展。全院讨论结果是：高度怀疑主动脉夹层瘤破裂导致患者死亡。死亡。l2、为了确诊，测量四肢血压，看是不是又不同，、为了确诊，测量四肢血压，看是不是又不同，B超是一个诊断方法，超是一个诊断方法，但是不一定能看清楚，这时做增强但是不一定能看清楚，这时做增强CT是必要的是必要的l3、治疗比较麻烦，吸氧降压对症治疗，不能缓解就只有手术了，这是个、治疗比较麻烦，吸氧降压对症治疗，不能缓解就只有手术了，这是个孕孕9月的孕妇，就更麻烦了，很多医院根本月的孕妇，就更麻烦了，很多医院根本 做不了这个手术做不了这个手术

8、l4、此患者发病时间短，但所患疾病并非少见，但为什么不能确诊？这是、此患者发病时间短，但所患疾病并非少见，但为什么不能确诊？这是值得我们做医生深思的！提高诊断水平刻不容缓值得我们做医生深思的！提高诊断水平刻不容缓l5、提高认识，在急诊科孕产妇是很脆弱的，一定要高度警惕。加强沟通，、提高认识，在急诊科孕产妇是很脆弱的，一定要高度警惕。加强沟通，交代病情很重要。交代病情很重要。腹痛腹痛l腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。戒信号。l起病急起病急,病因繁杂，病情多变，涉

9、及学科广病因繁杂，病情多变，涉及学科广l患者最常见的主诉患者最常见的主诉l医师最头痛的症状学医师最头痛的症状学l处理不当最易产生纠纷处理不当最易产生纠纷腹痛的生理学机制腹痛的生理学机制l腹痛属于内脏痛范畴，一部分腹痛来源于内脏腹痛属于内脏痛范畴，一部分腹痛来源于内脏病变，一部分是紧贴脏器的腹膜受刺激的结果病变，一部分是紧贴脏器的腹膜受刺激的结果l躯体性腹痛：躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激腹部脊神经受刺激内内脏性腹痛：脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏神经受刺激牵涉痛牵涉痛(放射痛）：放射痛）：内脏发生病变时常在体表内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称的一定区域产生感觉过敏或疼

10、痛，这种现象称为感应性腹痛。为感应性腹痛。l内脏痛和躯体痛特点内脏痛和躯体痛特点病变病变传入传入神经神经痛阈痛阈性质性质定位定位伴随伴随特点特点躯体性躯体性腹痛腹痛内脏内脏躯体躯体神经神经低、敏感低、敏感 锐痛、锐痛、快痛快痛明确明确腹膜刺腹膜刺激征激征突然迅速突然迅速内脏性内脏性腹痛腹痛内脏累内脏累及腹膜及腹膜植物植物N N高，对针高，对针刺切割不刺切割不敏感，敏感，对炎对炎 症、症、缺血、牵缺血、牵拉敏感拉敏感钝痛钝痛不清有不清有牵涉痛牵涉痛不愉快、不愉快、恐惧情恐惧情绪绪持续、缓持续、缓慢腹痛喜慢腹痛喜按按l放射痛的特点放射痛的特点 有原发脏器病变特点。有原发脏器病变特点。胸腔脏器病变所

11、致腹部牵涉痛腹部体征常不明显。胸腔脏器病变所致腹部牵涉痛腹部体征常不明显。某些脏器牵涉痛常有特定区域：胆管或膈下疾患常某些脏器牵涉痛常有特定区域：胆管或膈下疾患常引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺炎引起左腰背部带状牵引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺炎引起左腰背部带状牵涉痛；子宫、直肠病变引起腰骶部疼痛；肾盂输尿管涉痛；子宫、直肠病变引起腰骶部疼痛；肾盂输尿管放射到会阴等。急性阑尾炎的腹痛常从上腹或脐周开放射到会阴等。急性阑尾炎的腹痛常从上腹或脐周开始，逐渐转移至右下腹。始，逐渐转移至右下腹。急性腹痛的诊断原则急性腹痛的诊断原则l是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要是器质性还是功能性腹痛？

12、原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。轻率诊断功能性腹痛。l有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。l腹痛最后的病因是什么？不能满足于对症处理，要争取尽早弄清腹痛最后的病因是什么？不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断。诊断。1.炎症性炎症性2.脏器穿孔或破裂脏器穿孔或破裂3.脏器梗阻或扭转脏器梗阻或扭转4.血管性（出血性或缺血性）血管性（出血性或缺血性）5.损伤性损伤性6.腹外脏器病变腹外脏器病变

13、 l动态观察：动态观察：务必！务必！l思维上要时刻注意五要七忌思维上要时刻注意五要七忌 。五要是：一般情况的周密观察，二种病史五要是：一般情况的周密观察，二种病史(过去史和现在过去史和现在史史)的详细询问，善于收集信息，三大常规的详细询问，善于收集信息，三大常规(血、尿、粪血、尿、粪)和和四大物理检查四大物理检查(视、触、叩、听视、触、叩、听)切勿轻视和遗漏，五大特检：切勿轻视和遗漏，五大特检：X X线、线、B B超、心电图、临床检验和诊断性腹穿辅助应用和善为超、心电图、临床检验和诊断性腹穿辅助应用和善为评估。评估。七忌是：不重视全面细致的常规检查。只重视腹部七忌是：不重视全面细致的常规检查。

14、只重视腹部检查而忽视全面检查。片面估价某些特殊表现。诊断程检查而忽视全面检查。片面估价某些特殊表现。诊断程序上，片面依赖现代技术，忽略甚至放弃询问病史、体检等序上，片面依赖现代技术，忽略甚至放弃询问病史、体检等基本检查方法。基本检查方法。只注意其他严重病情而忽视可以并发腹只注意其他严重病情而忽视可以并发腹部病变或同时合并有严重腹部病变。询问病情过于简单、部病变或同时合并有严重腹部病变。询问病情过于简单、不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。对老对老年病人或小儿，缺乏足够警惕，不知其特殊性、硬性追求外年病人或小儿，缺乏足够警惕，不知其特殊性、硬性

15、追求外科急腹症的三大典型临床表现。科急腹症的三大典型临床表现。急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常规的诊断流程l迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重重视病人的生命体征视病人的生命体征BP、HR）l选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查l综合全面的材料分析综合全面的材料分析l动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息腹痛分析腹痛分析年龄、性别、职业年龄、性别、职业l年龄年龄 幼年幼年-肠套叠、嵌顿性腹股沟疝、蛔虫性肠梗肠套叠、嵌顿性腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症阻、胆道蛔虫症青壮年青壮年-急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃十二指肠急性阑尾炎

16、、急性胰腺炎、胃十二指肠急性穿孔急性穿孔中老年中老年-胆囊炎、胆石症、消化系统恶性肿瘤胆囊炎、胆石症、消化系统恶性肿瘤l性别性别 急性输卵管炎、卵巢囊性扭转急性输卵管炎、卵巢囊性扭转-女性女性l铅绞痛铅绞痛-长期铅接触史长期铅接触史起病情况起病情况l有无先驱症状有无先驱症状l内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛l外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位腹痛部位l腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位l有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛l阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛l网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周l胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射l胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射l肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的性质腹痛的性质l持续性疼痛持续性疼痛 疼痛呈持续性，从不间断。主要的病理疼痛呈持续性，从不间断。主要的病理性质为炎症或感染和有关的化学因素的刺激性质为炎症或感染和有关的化学因素的刺激,如胃液、如胃液、胆液、尿液、血液等。肿瘤侵犯神经也可产生顽固或胆液、尿液、血液等。肿