特发性间质性肺炎.ppt

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1、特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎的定义特发性间质性肺炎的定义 (2002(2002年年AST/ERSAST/ERS国际多学科共识国际多学科共识)特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIPs)(IIPs)是一组弥是一组弥漫性肺实质性疾病漫性肺实质性疾病(DPLDs)(DPLDs)和和/或间质性或间质性肺病肺病(ILDs)(ILDs)，由异质性非肿瘤性疾病组，由异质性非肿瘤性疾病组成。其特征为不同类型和程度的炎症和成。其特征为不同类型和程度的炎症和纤维化所构成的肺实质损伤纤维化所构成的肺实质损伤肺实质及肺间质的定义肺实质及肺间质的定义肺实质肺实质指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指指各

2、级支气管及肺泡结构，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞肺泡腔及肺泡上皮细胞肺间质肺间质肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支撑组织撑组织 特发性间质性肺炎主要损伤部位为特发性间质性肺炎主要损伤部位为肺间肺间质质，但也累及，但也累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞小血管及其内皮细胞DPLDs已知病因，已知病因，如药物性或如药物性或胶元血管病胶元血管病的肺表现的肺表现特发性间特发性间质性肺炎质性肺

3、炎肉芽肿性肉芽肿性其他其他DPLDs，如，如淋巴管肌瘤病，淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞郎格罕组织细胞增生症增生症特发性肺纤维特发性肺纤维化化(IPF)IPF以外的特发性以外的特发性肺纤维化肺纤维化DIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP 在基因表达异常和不明原因作用下，在基因表达异常和不明原因作用下，病变早期即有细胞损伤和病变早期即有细胞损伤和FbFb活化，胶原活化，胶原纤维过度形成，不单纯是损伤修复过程纤维过度形成，不单纯是损伤修复过程v肺泡上皮及血管内皮损伤：肺泡上皮及血管内皮损伤：型受损，型受损，型增生，产大量细胞因子，型增生，产大量细胞因子，PDGFPDGF、TGF-TGF-，、E

4、T-1ET-1、PGFPGF2 2、MMPsMMPs，致使炎，致使炎细胞聚集和肺损伤加重，肺泡上皮凋亡细胞聚集和肺损伤加重，肺泡上皮凋亡加速，加速，FbFb增生活跃增生活跃特发性间质性肺炎的发病机制特发性间质性肺炎的发病机制v炎细胞炎细胞聚集聚集活化活化 -肺泡巨噬细胞：肺泡巨噬细胞：早期肺损伤起重要作用，产生早期肺损伤起重要作用，产生多种生长因子、刺激平滑肌细胞、多种生长因子、刺激平滑肌细胞、FbFb增殖和细增殖和细胞外基质合成胞外基质合成 -中性粒细胞、淋巴细胞：中性粒细胞、淋巴细胞：活化后释放多种蛋白活化后释放多种蛋白酶、氧自由基和酶、氧自由基和FbFb趋化因子趋化因子vFbFb增生及胶

5、元形成：增生及胶元形成：MMPsMMPs和和TIMPsTIMPs失衡，失衡，TIMPsTIMPs活性增高活性增高;早期早期型胶原合成增多，晚期型胶原合成增多，晚期、型胶原增多，型胶原增多，特发性间质性肺炎的发病机制特发性间质性肺炎的发病机制特发性间质同性肺炎的发病机制特发性间质同性肺炎的发病机制vTh1/Th2Th1/Th2细胞免疫失衡：细胞免疫失衡：“Th2Th2优势优势”学说，学说，Th2Th2细胞因子细胞因子IL-IL-4 4、5 5、1010、1313有助于有助于ECMECM沉积和纤维化，而沉积和纤维化，而IFNIFN 抑制抑制FbFb增生增生v细胞因子的作用：细胞因子的作用：-生长因

6、：生长因：TGF-TGF-，结缔组织生长因子，结缔组织生长因子(CTGF)(CTGF)，IGFIGF，FGFFGF -IL-4 -IL-4、1010、1212、18(18(上调上调ICAM-1ICAM-1、MIP-1MIP-1、IL-1IL-1、GM-CSF)GM-CSF)-TNF-TNF-ET -ET -血管紧张素血管紧张素(上调促细胞生长的因子，促上调促细胞生长的因子，促FbFb增生增生)-纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)(PAI-1)，肺间质内纤维蛋白对，肺间质内纤维蛋白对FbFb有有趋化作用，生成大量趋化作用，生成大量ECMECM，且不易降解，且不易降解 特发性间

7、质同性肺炎的流行病学特发性间质同性肺炎的流行病学患病率患病率：美国美国 男性男性80.9/1080.9/10万；女性万；女性67.2/1067.2/10万万 年发病率：年发病率：男性男性31.5/1031.5/10万；女性万；女性26.1/1026.1/10万万 儿童中少见，随年龄增长发病率增高；儿童中少见，随年龄增长发病率增高；IPFIPF患病率患病率6 6 14.6/1014.6/10万，但万，但7575岁岁者者175/10175/10万万特发性间质性肺炎的病理和临床分类特发性间质性肺炎的病理和临床分类病理组织学类型病理组织学类型临床临床-X-X线线-病理诊断病理诊断寻常性间质性肺炎（寻常

8、性间质性肺炎（UIPUIP）特发性肺纤维化特发性肺纤维化/隐源性致纤维化性肺泡炎隐源性致纤维化性肺泡炎（IPF/CFAIPF/CFA）非 特 异 性 间 质 性 肺 炎非 特 异 性 间 质 性 肺 炎（NSIPNSIP）非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIPNSIP）机化性肺炎（机化性肺炎（OPOP）隐源性机化性肺炎（隐源性机化性肺炎（COPCOP）弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DADDAD）急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIPAIP）呼吸细支气管炎（呼吸细支气管炎（RBRB）呼吸细支气管炎呼吸细支气管炎-间质性肺病（间质性肺病（RB-ILDRB-ILD）脱屑性间质性肺炎（脱屑

9、性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎（脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴性间质性肺炎（淋巴性间质性肺炎（LIP）淋巴性间质性肺炎（淋巴性间质性肺炎（LIP）特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF/CFA)(IPF/CFA)临床表现临床表现v多于多于5050岁后发病，男岁后发病，男 女女v慢性进行性呼吸困难慢性进行性呼吸困难v干咳，少痰，止咳药效果不佳干咳，少痰，止咳药效果不佳v两肺底吸气末高调两肺底吸气末高调VelcroVelcro罗音，晚期全肺可闻罗音，晚期全肺可闻v杵状指杵状指(25%(25%50%)50%)v晚期并发呼衰、肺心病和右心衰竭晚期并发呼衰、肺心病和右心衰竭v限制性通气障碍、弥散降

10、低，低氧血症；限制性通气障碍、弥散降低，低氧血症；BALF BALF Neu Neu 增高，增高，EosEos轻度增高，缺少轻度增高，缺少LymLym正常正常BALFBALF的细胞构成比的细胞构成比 non-smoker smokerMacrophage(%)78-98 89-100Lymphocyte(%)1-20 0-9Neutrophils(%)0-1.5 0-1.4Eosinophils(%)0-0.6 0-0.7CD4/CD8 1.0-3.8 0.0-2.6IPFIPF影像学所见影像学所见CXRCXR：两肺外周弥漫性网状斑片状或结节状影，两肺外周弥漫性网状斑片状或结节状影，双下肺为主

11、；蜂窝状影；肺容积缩小；双下肺为主；蜂窝状影；肺容积缩小；诊断敏诊断敏感性感性85%85%，特异性，特异性82%82%HRCTHRCT：除以上改变外，牵拉性支扩和细支扩；少除以上改变外，牵拉性支扩和细支扩；少数片状磨玻璃影，不及蜂窝影普遍，反映结构数片状磨玻璃影，不及蜂窝影普遍，反映结构毁损和扭曲占主导；毁损和扭曲占主导；HRCTHRCT诊断敏感性诊断敏感性94%94%，特，特异性异性100%100%IPF IPF 影像学影像学IPF IPF 影像学：影像学：A.65A.65岁男性；岁男性；B.20B.20个月后个月后 IPFIPF病理组织学改变病理组织学改变UIPUIP特征：特征：肺叶外周片

12、状腺泡结构毁损、纤维化、肺叶外周片状腺泡结构毁损、纤维化、蜂窝形成和轻中度间质性炎症；不同阶段病变同时蜂窝形成和轻中度间质性炎症；不同阶段病变同时存在；肺泡隔淋巴细胞、肥大细胞浸润，存在；肺泡隔淋巴细胞、肥大细胞浸润，型上皮型上皮增生；纤维化区密集胶元纤维，散在成纤维细胞灶；增生；纤维化区密集胶元纤维，散在成纤维细胞灶；蜂窝区囊性气腔内衬细支上皮，可充粘液，周围平蜂窝区囊性气腔内衬细支上皮，可充粘液，周围平滑肌增生；急性加重期有滑肌增生；急性加重期有DADDADIPFIPF病理改变（病理改变（UIPUIP）IPFIPF病理改变（病理改变（UIPUIP）IPFIPF病理改变（病理改变（UIPUI

13、P）IPFIPF的诊断的诊断 ATS/ERSATS/ERS临床诊断标准临床诊断标准(无开胸肺活检资料无开胸肺活检资料)主要指标主要指标 _ _除外其他已知病因的间质性肺病除外其他已知病因的间质性肺病 -肺功能异常，限制性通气障碍和气体交换失常，肺功能异常，限制性通气障碍和气体交换失常，P(A-a)OP(A-a)O2 2,PaOPaO2 2，DLCO DLCO -HRCT:HRCT:双肺基底部网状影及少量磨玻璃影双肺基底部网状影及少量磨玻璃影 -TBLBTBLB或或BALBAL无支持其他诊断的依据无支持其他诊断的依据IPFIPF的诊断的诊断次要指标次要指标-年龄年龄5050岁岁-隐袭起病，难以解

14、释的劳力性呼吸困难隐袭起病，难以解释的劳力性呼吸困难-病程病程33个月个月-双肺底吸气性双肺底吸气性VelcroVelcro型罗音型罗音 无免疫缺陷者，具备所有主要指标及任无免疫缺陷者，具备所有主要指标及任3 3项次要项次要指标，临床高度考虑指标，临床高度考虑IPFIPF诊断；确诊有赖开胸肺活检诊断；确诊有赖开胸肺活检或经胸腔镜肺活检或经胸腔镜肺活检(非每例均需作非每例均需作)有关有关IPFIPF的现代概念的现代概念vIPFIPF为一种主要局限于肺的独立疾病，具有特异为一种主要局限于肺的独立疾病，具有特异的临床和病理表现的临床和病理表现v病因不明，为一种特殊类型的慢性纤维化性间病因不明，为一种

15、特殊类型的慢性纤维化性间质性肺炎，与其他质性肺炎，与其他IIPsIIPs有显著不同有显著不同v渐进性自然病程，对皮质激素等治疗反应差，渐进性自然病程，对皮质激素等治疗反应差，中位生存期中位生存期2.5-3.52.5-3.5年，并病毒感染可突加重，年，并病毒感染可突加重，出现出现DADDAD，导致死亡，导致死亡非特异性性间质肺炎非特异性性间质肺炎(NSIP)(NSIP)Katzanstein Katzanstein及及Fiorelli 1994Fiorelli 1994年提出，年提出，指不符合任一特定病理类型的指不符合任一特定病理类型的IIPIIP，预后较，预后较好，对皮质激素等治疗反应佳好，对

16、皮质激素等治疗反应佳 型：型：病理改变以间质炎症为主，预后最好病理改变以间质炎症为主，预后最好 型：型：兼有炎症及纤维化兼有炎症及纤维化 型：型：以纤维化为主，预后差以纤维化为主，预后差NSIPNSIP临床表现临床表现v中位发病年龄中位发病年龄4040 5050岁，较岁，较IPFIPF约早约早1010岁，可见于岁，可见于儿童，与吸烟无关儿童，与吸烟无关v亚急性起病，就诊前病程较亚急性起病，就诊前病程较IPFIPF短，平均短，平均4.44.4个月个月v气短、咳嗽、乏力，半数体重减轻气短、咳嗽、乏力，半数体重减轻(平均平均6kg)6kg)v少数有发热，少数有发热，10%10%35%35%有杵状指有杵状指v两肺底湿罗音，吱吱样高调杂音两肺底湿罗音，吱吱样高调杂音v肺功能改变较轻，肺功能改变较轻，50%50%以上以上BALFBALF淋巴细胞显著增高淋巴细胞显著增高NSIPNSIP影像学所见影像学所见CXRCXR：两下肺野片状肺实质影，兼有间质索两下肺野片状肺实质影，兼有间质索条影条影CT/HRCTCT/HRCT：80%80%磨玻璃影磨玻璃影(1/31/3为仅有异常为仅有异常)，胸膜下；胸膜下；