贵州省大型科学仪器共享服务机构补助资金申报书.docx

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1、贵州省大型科学仪器共享服务机构补助资金申报书申报机构：（盖章）项目名称：推荐单位：（盖章）二O一四年月一、基本信息表机构名称项目名称成立时间机构负责人联系电话联系人联系电话电子邮件传真是否独立法人口是否法人类型法人代表机构代码主管单位联系人联系电话2单位：人、家、项、万元、米申报机构上年度主要指标职工人数专职服务团队人数大学以上学历总资产固定资产仪器设备原值服务收入其中：服务科学研究、技术开发等创新创业活动收入设备数量场地面积政府已补助金额申请补助费金金额二、服务开展情况（一）机构建设情况1、单位概述（单位简介、检测服务业务及资质）2、运行管理情况（包括组织机构运行、服务制度落实、运行机制保障

2、及运行维护情况等）3、专职服务团队（包括服务团队建设情况及人员信息表）专职服务团队人员信息表序号性别姓名出生年月职务学历毕业院校所学专业职业资格（二）共享服务情况1、仪器资源共享服务数量和质量（包括仪器总数、对外共享仪器数、运行总机时、可对外共享服务机时、实际对外共享服务机时）2、经济社会效益3、典型案例：需写明被服务企业名称、联系方式、提供服务的内容、开展的主要工作、发挥的作用和取得的成效等。要求列举36个典型案例,每个案例描述500字左右。1、机构证件：独立法人机构提供营业执照复印件，非独立法人机构提供相关部门批复文件复印件2、独立法人机构提供组织机构代码证复印件3、独立法人机构提供审计报告或财务报表复印件4、相关资质证书复印件5、仪器设备清单序号仪器名称型号仪器原值（万元）购置年度用途运行机时（小时/年）可对外服务机时（小时/年）实际对外服务机时（小时/年）备注：运行服务时间指2013年9月1日至2014年8月31日期间6、服务清单序号用户名称用户主营业务或产品服务内容服务合同金额（万元）联系人联系电话备注：运行服务时间指2013年9月1日至2014年8月31日期间7、服务发票或收据复印件