临床医学肺炎.ppt

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1、肺肺 炎炎肺肺 炎：炎：肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。伤、过敏及药物所致。病因分类病因分类(一一)细菌性肺炎：细菌性肺炎：1.1.需氧革蓝染色阳性球菌：如肺炎链球菌，需氧革蓝染色阳性球菌：如肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，甲型溶血链球菌等。金黄色葡萄球菌，甲型溶血链球菌等。2.2.需氧革蓝染色阴性菌：如肺炎克雷白杆需氧革蓝染色阴性菌：如肺炎克雷白杆

2、菌，流感嗜血杆菌，绿脓杆菌，肠杆菌属，菌，流感嗜血杆菌，绿脓杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌等。大肠埃希菌，变形杆菌等。3.3.厌氧杆菌：如棒状杆菌，梭形杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌，梭形杆菌等。病因分类病因分类(二二)病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨细胞胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨细胞病，单纯疱疹病毒等。病，单纯疱疹病毒等。病因分类病因分类(三三)支原体肺炎：肺炎支原体引起。支原体肺炎：肺炎支原体引起。(四四)真菌性肺炎：如白色念珠菌，曲真菌性肺炎：如白色念珠菌，曲菌，放线菌等。菌，放线菌等。病因分类病因分类(五五)其他病原体所

3、致肺炎：如衣原体其他病原体所致肺炎：如衣原体（鹦鹉热衣原体），军团菌，弓形体，（鹦鹉热衣原体），军团菌，弓形体，立克次体，原虫（卡氏肺孢子虫），寄立克次体，原虫（卡氏肺孢子虫），寄生虫（肺吸虫，肺血吸虫）等。生虫（肺吸虫，肺血吸虫）等。(六六)物理化学及过敏因素引起的肺炎。物理化学及过敏因素引起的肺炎。病因分类病因分类(七七)传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（SARSSARS）：由）：由SARSSARS冠状病毒引起。冠状病毒引起。解剖分类解剖分类(一一)大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎:典型者表现为典型者表现为肺实质炎变肺实质炎变,通常不累计支气管通常不累计支气管.(二二)小叶性小叶性(

4、支气管性支气管性)肺炎肺炎:细支气管细支气管,终末细支气管及肺泡的炎症终末细支气管及肺泡的炎症.(三三)间质性肺炎间质性肺炎:肺间质为主的炎症肺间质为主的炎症.解剖分类解剖分类(一一)大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎：肺炎：病原菌先在肺泡引起炎症，经肺泡间病原菌先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（孔（CohnCohn孔）向其他肺泡扩延，致使肺段孔）向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症。的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症。解剖分类解剖分类(一一)大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎：肺炎：致病菌：多为肺炎球菌。葡萄球菌、致病菌：多为肺炎球菌。葡萄球菌、结核菌及部分革兰氏阴性杆菌亦可。由金

5、结核菌及部分革兰氏阴性杆菌亦可。由金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，且易形成空洞。常呈坏死性改变，且易形成空洞。解剖分类解剖分类(二二)小叶性小叶性(支气管性支气管性)肺炎：肺炎：多继发于其他疾病，如支气管炎、支多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的危重患者。期卧床的危重患者。病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病病毒、流感病毒以及肺炎支原体。毒、流感病毒以及肺炎支原体。解剖分类解剖分类(二二)小叶性小叶性(支气管性支气管性)肺炎：肺炎：支气管腔

6、内有分泌物，故常可闻及湿支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿罗音，无实变的体征与罗音，无实变的体征与X X线征象。线征象。下叶累及，下叶累及，X X线显示为沿肺纹理分布线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片阴影，边缘密度浅而模的不规则斑片阴影，边缘密度浅而模糊。糊。解剖分类解剖分类(三三)间质性肺炎：间质性肺炎：可由细菌或病毒引起，多并发于小儿可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。麻疹或成人慢性支气管炎。累及支气管管壁及支气管周围，有累及支气管管壁及支气管周围，有肺肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。质，故呼吸道症状

7、较轻，异常体征较少。解剖分类解剖分类(三三)间质性肺炎：间质性肺炎：X X线通常表现为一侧或双侧肺下部的线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索阴影，从肺门向外伸展，可不规则条索阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺不张阴影。呈网状，其间有小片肺不张阴影。第一节第一节肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起，约占社区获得性肺炎的链球菌所引起，约占社区获得性肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，

8、起病通常急骤。特征，起病通常急骤。近年来因抗生素的广泛使用，致使症近年来因抗生素的广泛使用，致使症状及起病方式均不典型。状及起病方式均不典型。病因、发病机制及病因、发病机制及病理病理肺炎球菌：革兰阳性双球菌，有荚膜，肺炎球菌：革兰阳性双球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关共含量有关共8686个血清型。成人致病菌属个血清型。成人致病菌属1 19 9及及1212型，以第型，以第3 3型毒力最强，儿童型毒力最强，儿童以以6 6、1414、1919及及2323型为多。型为多。病因、发病机制及病因、发病机制及病理病理发病以冬季与初春为多，常与呼吸发病以冬季与

9、初春为多，常与呼吸道病毒感染相平行。道病毒感染相平行。多数患者先有上呼吸道免疫防御功能多数患者先有上呼吸道免疫防御功能受损，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁受损，细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖。殖。病因、发病机制及病因、发病机制及病理病理患者大多原先健康的青壮年或老年患者大多原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。与婴幼儿，男性较多见。吸烟者、痴呆者、慢支、支气管扩吸烟者、痴呆者、慢支、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵袭。免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵袭。病因、发病机制及病因、发病机制及病理病理肺炎球菌不产生毒素，不会引起原

10、发肺炎球菌不产生毒素，不会引起原发性组织坏死或形成空洞。性组织坏死或形成空洞。病因、发病机制及病因、发病机制及病理病理上呼吸道免疫防御功能受损，细菌上呼吸道免疫防御功能受损，细菌进入下呼吸道，其荚膜对组织有侵袭作进入下呼吸道，其荚膜对组织有侵袭作用，引起肺泡壁水肿，白细胞和红细胞用，引起肺泡壁水肿，白细胞和红细胞渗出，渗出液经肺泡间孔（渗出，渗出液经肺泡间孔（CohnCohn孔）向孔）向肺的中央部分扩展，累及几个肺段或整肺的中央部分扩展，累及几个肺段或整个肺叶，叶间分界清楚，易累及胸膜，个肺叶，叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。引起渗出性胸膜炎。病因、发病机制及病因、发病机制及病理病

11、理病理改变：病理改变：充血期。充血期。红肝变期。红肝变期。灰肝变期。灰肝变期。消散期。消散期。临床表现临床表现 病前常有受凉淋雨、疲劳、酗酒、病病前常有受凉淋雨、疲劳、酗酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。前驱症状。临床表现临床表现症状症状:起病急骤、高热、寒战、体温通常在起病急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至数小时内升至39394040，高峰在下午或，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增加。傍晚，或呈稽留热，脉率随之增加。临床表现临床表现症状症状:痰少，可带血或铁锈色。痰少，可带血或铁锈色。全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，全身肌肉酸痛，患

12、侧胸部疼痛，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，被误为急腹症。腹泻，被误为急腹症。临床表现临床表现一般体征：一般体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹。单纯疱疹。病变广泛时可出现发绀。病变广泛时可出现发绀。临床表现临床表现一般体征一般体征:有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染。点、巩膜黄染。累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。性反射。心率增快，有时心律不齐。心率增快，有时心律不齐

13、。临床表现临床表现肺部体征：肺部体征：早期：肺部体征无明显异常，仅有胸早期：肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊轻浊，呼吸廓呼吸运动幅度减小，叩诊轻浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。音减低及胸膜摩擦音。肺实变时，肺实变时，叩诊呈浊音，触觉语颤增叩诊呈浊音，触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。强及支气管呼吸音等典型体征。消散期：可闻及湿罗音。消散期：可闻及湿罗音。临床表现临床表现其他体征：其他体征：重症患者有肠充气，上腹部压痛多与重症患者有肠充气，上腹部压痛多与炎症累及胸膜有关。炎症累及胸膜有关。临床表现临床表现感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合症及

14、神经症状，表现为神志模迫综合症及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。迷等。临床表现临床表现病程：病程：本病自然病程大致本病自然病程大致1 12 2周。发病周。发病5 51010天，体温可自行骤降或逐渐消天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌素后可使体温在退；使用有效的抗菌素后可使体温在1 13 3天内恢复正常。天内恢复正常。其他症状与体征亦随之逐渐消失。其他症状与体征亦随之逐渐消失。并发症并发症由于抗生素的应用，肺炎球菌肺炎的并由于抗生素的应用，肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见：发症近年来已很少见：并发症并发症1 1、感染性休

15、克：严重败血症或毒血症、感染性休克：严重败血症或毒血症患者，尤其是老年人。患者，尤其是老年人。血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等。心动过速、心律失常等。而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。出。并发症并发症2 2、胸膜炎：、胸膜炎：多为浆液纤维蛋白性的渗出液。多为浆液纤维蛋白性的渗出液。偶有脓胸。偶有脓胸。3 3、肺脓肿：、肺脓肿：实验室检查实验室检查血白细胞血白细胞101020X1020X109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞多在多在80%80%以上，并有核左移，或细胞内以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。可

16、见中毒颗粒。痰涂片革兰染色及荚膜染色。痰涂片革兰染色及荚膜染色。聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR）检测及荧光标）检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。记抗体检测可提高病原学诊断率。实验室检查实验室检查痰培养及药物敏感试验痰培养及药物敏感试验24244848小时：小时：痰标本送检应注意器皿洁净无菌、痰标本送检应注意器皿洁净无菌、用药之前收集、避免污染、取深部咳出用药之前收集、避免污染、取深部咳出的脓性或铁锈色痰，尽可能在漱口后取的脓性或铁锈色痰，尽可能在漱口后取痰送检。痰送检。X X线检查线检查早期：肺纹理增粗或受累肺段，肺叶早期：肺纹理增粗或受累肺段，肺叶稍模糊。稍模糊。实变期：实变阴影中可见支气管气道实变期：实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。征，肋膈角可有少量胸腔积液征。X X线检查线检查X X线检查线检查消散期：炎症逐渐吸收，可有片状区消散期：炎症逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现域吸收较快，呈现“假空洞假空洞”征；多数征；多数3 34 4周后才完全消散；老年患者病灶消周后才完全消散；老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。散较慢，亦可能为机化性