儿科常见病治疗进展.ppt

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1、 儿科常见病的治疗进展儿科常见病的治疗进展中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华医学会中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会于编辑委员会于20082008年年8 8月修订月修订 “儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南”发表于：发表于：中华儿科杂志，中华儿科杂志，20082008，1010：745-753745-753(一一)小儿支气管哮喘小儿支气管哮喘 哮喘定义哮喘定义 支气管哮喘是由支气管哮喘是由多种细胞多种细胞(如嗜酸性粒细胞、如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等细胞等)

2、和和细胞组分细胞组分共同参与的气道慢性炎症性共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作或加剧，多数患儿可经清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解治疗缓解或自行缓解 儿童哮喘儿童哮喘1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动

3、等有冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有 关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2.双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长呼气相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷 5.5.临床表现不典型者临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音）应至少具备以下（如无明显喘息或哮鸣音）应至少具备以下1 1项：项：（1 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；）支气管激发试验

4、或运动激发试验阳性；（2 2）证实存在可逆性气流受限：）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效支气管舒张试验阳性：吸入速效2 2激动剂（如激动剂（如沙丁胺醇）后沙丁胺醇）后1515分钟第一秒呼气量（分钟第一秒呼气量（FEV1FEV1）增加）增加12%12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗（或吸入）糖皮质激素治疗1 12 2周后，周后，FEV1FEV1增加增加12%12%最大呼气流量（最大呼气流量（PEFPEF）每日变异率（连续监测）每日变异率（连续监测1 12 2周）周）20%20%。符合符合1 14 4条或

5、条或4 4、5 5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘n1 1）咳嗽持续）咳嗽持续44周，常在夜间和（或）清晨发周，常在夜间和（或）清晨发生或加重，以干咳为主；生或加重，以干咳为主；n2 2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；治疗无效；n3 3）抗哮喘药物诊断治疗有效；）抗哮喘药物诊断治疗有效；n4 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；）排除其他原因引起的慢性咳嗽；n5 5）支气管激发试验阳性和（或）支气管激发试验阳性和（或）PEFPEF每日变异每日变异率（连续监测率（连续监测1 12 2周）周）20%20%；n

6、6 6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。应原检测阳性。以上以上1 14 4项为诊断基本条件项为诊断基本条件哮喘的诊断及鉴别诊断 诊断诊断包括：临床诊断、气道炎症诊断、包括：临床诊断、气道炎症诊断、气道反应性诊断、诱因诊断气道反应性诊断、诱因诊断四方面四方面鉴别：鉴别：1.1.支气管异物支气管异物 2.2.支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 3.3.先天性上下气道畸形先天性上下气道畸形 4.4.与病毒相关的喘息和与病毒相关的喘息和/或慢性咳嗽或慢性咳嗽 5.5.间质性肺炎间质性肺炎 6.6.胃食道返流等胃食道返流等n 哮喘持续状态哮喘持续状态

7、 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，称哮喘持续状态，病人可明显见缓解者，称哮喘持续状态，病人可明显缺氧、烦躁、意识不清缺氧、烦躁、意识不清重症有哪些临床表现？重症有哪些临床表现？n症状：呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，大汗，说话不症状：呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，大汗，说话不连贯连贯 ，发绀、神志改变，发绀、神志改变 n体征：呼吸三凹症，胸廓饱满，运动幅度下降，胸部叩体征：呼吸三凹症，胸廓饱满，运动幅度下降，胸部叩诊过清音，两肺哮鸣音、水泡音，呼吸音降低，哮鸣音诊过清音，两肺哮鸣音、

8、水泡音，呼吸音降低，哮鸣音减弱甚至消失减弱甚至消失 （沉默胸）（沉默胸）。心率增快或过缓，心律不。心率增快或过缓，心律不齐，肝脏肿大齐，肝脏肿大 哮喘治疗原则哮喘治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则抗变态抗变态反应性炎症治疗应越早越好反应性炎症治疗应越早越好（1 1）发作期：）发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘快速缓解症状、抗炎、平喘（2 2）缓解期：）缓解期：防止症状加重或反复防止症状加重或反复,抗炎、降低气道抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理我管理n 轻度和部分中度急性

9、发作轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区治疗可以在家中或社区治疗n重复吸入速效重复吸入速效2受体激动剂，在第一小时每受体激动剂，在第一小时每20min吸入吸入1 1喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34h 1喷，中度急性发作每喷，中度急性发作每12h 12喷喷n如果对吸入性如果对吸入性2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，解，PEF80预计值或个人最佳值，且疗效维持预计值或个人最佳值，且疗效维持34h），），通常不需要使用其他的药物通常不需要使用其他的药物n如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上

10、发如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊院就诊 n部分中度和所有重度急性发作部分中度和所有重度急性发作均应到急诊均应到急诊室或医院治疗室或医院治疗n除氧疗外，应重复使用速效除氧疗外，应重复使用速效2 2受体激动剂，受体激动剂，可通过带储雾器的可通过带储雾器的MDIMDI给药，也可通过射流给药，也可通过射流雾化装置给药雾化装置给药n推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要

11、间断给药（每据需要间断给药（每4 4h h一次）一次）n中重度哮喘急性发作应尽早使用中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮全身糖皮质激素质激素，特别是对速效，特别是对速效2 2受体激动剂初始受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者的患者 哮喘治疗药物n 分类：分类：n控制性药物控制性药物：通过抗炎达到临床控制，需长期用药：通过抗炎达到临床控制，需长期用药糖皮质激素（吸入、全身糖皮质激素（吸入、全身)、茶碱、茶碱白三烯调节剂、白三烯调节剂、色甘酸色甘酸类药物类药物长效长效2

12、2激动剂（吸入、全身）、激动剂（吸入、全身）、IgEIgE抗体抗体n缓解药物缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用：舒张支气管，缓解症状，按需使用 速效速效2 2激动剂吸入剂、口服剂激动剂吸入剂、口服剂全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物茶碱茶碱使用途径：吸入、口服、注射使用途径：吸入、口服、注射n儿童危重哮喘的儿童危重哮喘的首选首选疗法疗法n首选吸入治疗使用首选吸入治疗使用射流式雾化射流式雾化装置，如缺氧严装置，如缺氧严重，应使用氧气作为驱动气流，以保证雾化治重，应使用氧气作为驱动气流，以保证雾化治疗时的供氧，氧气流量疗时的供氧，氧气流量6 68 8L/minL/min

13、n首选首选高剂量、高频度高剂量、高频度雾化吸入速效雾化吸入速效 2 2激动剂：激动剂：博利康尼博利康尼 最大量最大量1010mg/mg/次次，沙丁胺醇沙丁胺醇 最大量最大量5 5mg/mg/次次n第第1 1小时小时2 2受体激动剂普米克令舒溴化异受体激动剂普米克令舒溴化异丙托品丙托品 雾化吸入雾化吸入 q20 q203 3次次 q4q46h6h 雾化吸入雾化吸入 用空气压缩泵产生的气雾，尤其用空气压缩泵产生的气雾，尤其适用于适用于5 5岁以下的儿童，及严重的急性岁以下的儿童，及严重的急性哮喘病人的治疗，他们的呼吸不足以哮喘病人的治疗，他们的呼吸不足以从定量气雾吸入器或干粉吸入器中吸从定量气雾吸

14、入器或干粉吸入器中吸入治疗入治疗 压缩雾化和超声雾化的区别压缩雾化和超声雾化的区别 压缩雾化器压缩雾化器 超声雾化器超声雾化器雾化液容积雾化液容积 小小(2ml)(2ml)大大(20ml20ml）药量及浓度药量及浓度 量少，浓度高量少，浓度高 量大，浓度低量大，浓度低颗粒大小的选择性颗粒大小的选择性 强强 无选择性无选择性雾化药物雾化药物 多种药物多种药物 不能雾化某些药物不能雾化某些药物 （如大分子化合物和类固醇类）（如大分子化合物和类固醇类）病人耐受性病人耐受性 好好 差差洗涤和消毒洗涤和消毒 便于便于 不能彻底不能彻底机器寿命机器寿命 长长 短短 常用吸入装置的种类常用吸入装置的种类q

15、pMDI(压力定量气雾剂压力定量气雾剂)q pMDIspacer(储雾罐储雾罐)q D.P.I(干粉剂干粉剂)Turbuhaler(都保都保)Accuhaler(准纳器准纳器)q Nebulizer(雾化器雾化器)不同吸入装置的吸药要点不同吸入装置的吸药要点q pMDIpMDI缓慢深吸气屏气缓慢深吸气屏气q DPIDPI快速深吸气快速深吸气(一般要求一般要求30L/min)30L/min)q 雾化器潮气量呼吸间隙深吸气雾化器潮气量呼吸间隙深吸气雾化溶液的配制雾化溶液的配制 年龄年龄 （岁）（岁）布地奈德布地奈德 混悬液混悬液1 1mg/2mlmg/2ml0.25%特布他特布他林雾化液林雾化液

16、5.0 5.0mg/2mlmg/2ml0 0.5%5%沙丁胺醇沙丁胺醇 （mlml）溴化异丙托溴化异丙托 品（品（mlml）沙丁胺醇沙丁胺醇+溴溴化异丙托品化异丙托品 （mlml）0 04 41 1mg/qdmg/qd0.5mg/Bid0.5mg/Bid体重体重2020kg 5mgkg 5mg体重体重20 12 121-2mg/Bid1-2mg/Bid5mg5mg1 12 22 2常规治疗常规治疗n糖皮质激素糖皮质激素甲强龙甲强龙 2 24mg/kg4mg/kg，q6q68h8h氢化考的松氢化考的松 4 48mg/kg8mg/kg，q6q68h8h强的松强的松1 12mg/kg.d2mg/kg.d（最大量（最大量40mg/d40mg/d）一般一般 3 35 5天后以吸入代替天后以吸入代替n地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用能抑制作用较强，一般不推荐使用氨茶碱静脉用药氨茶碱静脉用药 2424小时内未用过氨茶碱者，首次小时内未用过氨茶碱者，首次3 35mg/kg5mg/kg，加，加入入5%5%葡萄糖液葡萄糖液30ml30m