门诊哪些高危患者需要强化他汀治疗.ppt

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1、 请回答请回答对于患者来说是不是胆固醇越高危对于患者来说是不是胆固醇越高危险性越大？险性越大？请回答请回答下面哪几类患者是需要他汀治疗的？下面哪几类患者是需要他汀治疗的？A.冠心病患者冠心病患者:LDL-C3.0mmol/L B.高血压患者合并高血压患者合并3个危险因素的个危险因素的 患者患者LDL-C2.7mmol/L C.PCI术后患者术后患者:LDL-C2.2mmol/L D.糖尿病患者糖尿病患者:LDL-C2.8mmol/L你的危险程度有多高？你的危险程度有多高？中危中危高危高危极高危极高危请回答请回答n 在门诊中您觉得什么样的病人需要用他汀在门诊中您觉得什么样的病人需要用他汀?高脂血

2、症高脂血症 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 ACS 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA病人病人 冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病 卒中合并糖尿病卒中合并糖尿病 高血压伴高血压伴3个危险因素的患者个危险因素的患者2007年：中国成人血脂异常防治指南年：中国成人血脂异常防治指南危险等级危险等级治疗目标值治疗目标值(mg/dL)低危低危:（10年危险性年危险性5%）LDL-C160中危中危:（10年危险性年危险性5%-10%）LDL-C130高危高危:LDL-C100极高危极高危:LDL-C2.1mmol/L（80mg/dl）极高危极高危(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmo

3、l/L（100mg/dl）高危高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.门诊常见的极高危和高危患者n极高危极高危 ACS出院后患者出院后患者 冠心病糖尿病冠心病糖尿病 卒中糖尿病卒中糖尿病n高危高危 冠心病冠心病 缺血性卒中缺血性卒中/TIA 高血压高血压3个以上危险因素个以上危险因素 2006年中华心血管年会，厦门极高危极高危:1)1)已知已知CVDCV

4、D2)2)糖尿病，合并至少一个其它糖尿病，合并至少一个其它 主要主要CVDCVD危险因素危险因素 LDL-C LDL-C 70mg/dL或或 80mg/dL）其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史2008年年ACC/ADA共识：共识：稳定型冠心病调脂策略的新观点稳定型冠心病调脂策略的新观点JACC 2008;51(15):1512-15242008年年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化共识：为防治动脉粥样硬化,理论上所有人应控制理论上所有人应控制LDL-C在在50mg/dL 动物和人体的饮食和药动物和人体的饮食和药物干预试验显示，物干预试验显示，LD

5、L-C降降低的幅度与动脉粥样硬化病低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进变的稳定和逆转有关，这进一步支持了一步支持了LDL-C“低一点，低一点，好一些好一些”的观点，的观点，特别是在特别是在已经明确已经明确CVD的患者中。的患者中。理论上，所有人都应该理论上，所有人都应该将将LDL-C维持在维持在50mg/dL的的“新生儿新生儿”水平，以预防动水平，以预防动脉粥样硬化，脉粥样硬化，CVD患者也应患者也应该控制在类似低的水平。该控制在类似低的水平。Brunzell JD,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(15):1512-24 动脉粥样硬化：缺血性心脑血管

6、疾病的重要动脉粥样硬化：缺血性心脑血管疾病的重要发病机制发病机制Meadows TA,et al.Circ Res.2007;100:1261-1275卒中卒中/TIA冠心病：心绞痛、心梗冠心病：心绞痛、心梗肾动脉狭窄或堵塞肾动脉狭窄或堵塞外周动脉疾病外周动脉疾病请回答：请回答：对于有动脉粥样硬化斑块的病人不进行积极的他汀对于有动脉粥样硬化斑块的病人不进行积极的他汀治疗会有什么的后果呢？治疗会有什么的后果呢？我们见到很多“突然没了”的例子-是什么突然夺走了他们的生命是什么突然夺走了他们的生命或或引起引起急性心肌梗死急性心肌梗死或或卒中卒中等严重后果？等严重后果？古月古月高秀敏高秀敏马季马季列宁

7、列宁动脉粥样硬化斑块破裂引起急性严重事件动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄低灌注性低灌注性脑卒中脑卒中CRP=C-reactive protein;LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl

8、 J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDL-C沉积是其启动环节现有证据表明 人体内动脉粥样硬化斑块可消退人体内动脉粥样硬化斑块可消退 斑块变化与血浆斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关浓度密切相关 他汀通过大幅度降低他汀通过大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块可阻断或逆转斑块发展发展请回答：请回答：您认为，不同他汀稳定逆转斑块的

9、作用是否有您认为，不同他汀稳定逆转斑块的作用是否有差异？差异？A.有差异有差异 B.无差异无差异不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块立普妥立普妥治疗治疗立普妥立普妥治疗治疗稳定斑块稳定斑块：抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化减少泡沫细胞形成减少泡沫细胞形成逆转斑块，减少脂质核心：逆转斑块，减少脂质核心：降低降低LDL-C立普妥：稳定、逆转斑块，显著降低心血管事件和死亡Shishehbor MH,et al.Circulation.2003;108:426-431ESTABLISH：立普妥20mg/日6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:

10、1061-68p0.0001立普妥20mg常规治疗组斑块体积变化百分比(%)n=24n=24与基线相比与基线相比显著逆转显著逆转P50%斑块仍在进展斑块仍在进展.60%LDL-C降低相同幅度，立普妥降低相同幅度，立普妥组斑组斑块进展低于普伐他汀组。块进展低于普伐他汀组。45%虚线为平均值 95%可信区间的上限和下限阻断斑块进展，立普妥只需LDL-C降低45，普伐他汀需要降低60LDL-C变化变化%Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080检测他汀对斑块的影响检测他汀对斑块的影响LDL-C 100 mg/dL 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg/d阿

11、托伐他汀阿托伐他汀78 周周2 周周治疗前治疗前4周洗脱期周洗脱期治疗治疗80周周LDL-C 100mg/dL 阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg/d 血管内镜血管内镜 血管内超声血管内超声28 周周基线基线检测检测80 周周血管内镜和血血管内镜和血管内超声检测管内超声检测血管内镜和血血管内镜和血管内超声检测管内超声检测10 mg/day阿托伐他汀可稳定和逆转冠脉斑块来自TWINS研究的结果按入选标准筛选试验对象按入选标准筛选试验对象获得知情同意获得知情同意药物治疗前评估药物治疗前评估80 周周血管内镜和血血管内镜和血管内超声检测管内超声检测Hirayama A,et ai.Circ J.200

12、9 Feb 181.01.11.21.31.41.51.60-5-10-15-2080周周P0.001NS基线基线28周周P0.001P0.001斑块体积改变百分比斑块体积改变百分比%血管内镜评分血管内镜评分治疗后血管内镜评分和斑块体积改变治疗后血管内镜评分和斑块体积改变P0.001P2请回答：请回答：n 您认为立普妥与其他他汀相比，在降低相同的您认为立普妥与其他他汀相比，在降低相同的LDL-C的情况下对稳定逆转斑块作用更强的原因的情况下对稳定逆转斑块作用更强的原因是什么？是什么？A.起效速度快起效速度快 B.降脂作用比其他他汀更强降脂作用比其他他汀更强 C.降脂外作用更强降脂外作用更强n 您

13、认为什么他汀可以满足高危病人强化他汀治疗您认为什么他汀可以满足高危病人强化他汀治疗的需求？的需求？A.舒降之舒降之40mg B.来适可来适可40mg C.可定可定10mg D.国产辛伐他汀国产辛伐他汀20mg E.立普妥立普妥20mg+请回答请回答立普妥立普妥10mg满足标准降脂需求，满足标准降脂需求，20-40mg满足强化降脂需求满足强化降脂需求药物药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg立普妥立普妥31%37%43%49%55%氟伐他汀氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀

14、38%43%48%辛伐他汀辛伐他汀23%27%32%37%42%X不同剂量他汀降不同剂量他汀降LDL-C幅度比较幅度比较FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为20mgA to Z研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议BMJ 2003:326;1-7如何评价他汀的安全性？安全性安全性疗效疗效请回答请回答1.您在应用他汀过程中比较关注您在应用他汀过程中比较关注他汀哪方面的安全性？他汀哪方面的安全性？立普妥总体安全性良好020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥严重不良事件报告/百万处方140Circulation.2005;111:30

15、51-3057严重不良事件：报告的致死性、威胁生命的事件或导致患者 住院治疗的事件。2003-2004年他汀安全性报告：IMS Health 2003年10月1日2004年9月30日间所有临床常用他汀的不良事件报告显示，立普妥不良事件最少见降低同样幅度的LDL-C，立普妥 所用剂量最低，安全性良好LDL-C 降低百分比降低百分比(%)03年年12月份更新的数据库月份更新的数据库0.00.51.01.52.02.53.0203040506070ALT 3 ULN的患者百分比的患者百分比氟伐他汀氟伐他汀(20-80 mg)洛伐他汀洛伐他汀(20-80 mg)辛伐他汀辛伐他汀(40-80 mg)立普

16、妥立普妥(10-80 mg)Jacobson TA.Am J Cardiol.2006;97:44C-51C ALTALT升高升高 和和 LDL-C LDL-C 降低之间的关系降低之间的关系肝脏安全性的监测肝脏安全性的监测 肝酶升高：肝酶升高：通常是轻微、一过性的，并不需要中断治疗通常是轻微、一过性的，并不需要中断治疗 一般与剂量相关，并且都是可逆的一般与剂量相关，并且都是可逆的 在减量或停药后约在减量或停药后约1 1个月即可恢复至治疗前水平或正常个月即可恢复至治疗前水平或正常药物治疗：血脂、安全性检查(肌酶,肝酶)48周复查-6-12月复查 达标安全达标安全未达标未达标6-126-12月复查月复查调整治疗调整治疗-达标安全达标安全治疗过程的监测治疗过程的监测 中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）在中国，立普妥20mg的安全性得到证实李建勇、胡大一等，中国心血管病杂志李建勇、胡大一等，中国心血管病杂志.2005;12:1085-1087立普妥10 mg n=172 例数(%)立普妥 20 mg n=189 例数(%)指标4周8周4周8周ALT 3ULN1（0.58%）1（0.