连续性血液净化.ppt

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1、1连续性血液净化连续性血液净化并发症及其处理并发症及其处理1内内 容容CRRTCRRT治疗目的治疗目的CRRTCRRT原理和机制原理和机制CRRTCRRT适应证适应证与与IHDIHD比较的优点和不足比较的优点和不足CRRTCRRT并发症并发症23治疗目的治疗目的*清除体内致病物质清除体内致病物质*维护水电解质酸碱平衡维护水电解质酸碱平衡*维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定*调节细胞功能调节细胞功能（免疫、内皮、上皮细胞）（免疫、内皮、上皮细胞）3CRRT原理和机制原理和机制弥弥 散散对对 流流吸吸 附附不同治疗模式清除原不同治疗模式清除原理不同，理不同，不同物质被清除的方不同物质被清除的方式

2、也不同。式也不同。根据不同需要选择恰根据不同需要选择恰当的治疗模式，确定当的治疗模式，确定治疗剂量。治疗剂量。45*连续性血液净化技术一定程度上连续性血液净化技术一定程度上克服了间隙性血液透析的缺陷克服了间隙性血液透析的缺陷,成成为危重肾脏病学的重要组成部分。为危重肾脏病学的重要组成部分。*CRRTCRRT的适应证：的适应证：肾脏疾病肾脏疾病 非肾脏疾病非肾脏疾病56CRRTCRRT的适应证（肾脏疾病）的适应证（肾脏疾病）*急性肾衰（急性肾衰（ARFARF）ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿合并高钾、酸中毒、肺水肿 ARF合并心力衰竭合并心力衰竭 ARF合并脑水肿合并脑水肿 ARF合并高分解代谢合

3、并高分解代谢 ARF合并合并ARDS 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 心脏外科手术后心脏外科手术后 心肌梗死心肌梗死 脓毒症脓毒症67CRRTCRRT的适应证（肾脏疾病）的适应证（肾脏疾病）*慢性肾衰维持性血液透析慢性肾衰维持性血液透析 急性肺水肿急性肺水肿 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 少尿又需大量补液：少尿又需大量补液：静脉营养、各种药物治疗静脉营养、各种药物治疗 慢性液体潴留：慢性液体潴留：肾性水肿、腹水肾性水肿、腹水 酸碱和电解质紊乱：酸碱和电解质紊乱：代酸、代碱、低钠、高钠、高钾代酸、代碱、低钠、高钠、高钾78CRRTCRRT的适应证（非肾脏疾病）的适应证（非肾脏疾病）*全身炎

4、症反应综合征全身炎症反应综合征*多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征*急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征*挤压综合征挤压综合征*乳酸酸中毒乳酸酸中毒*急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎*心肺旁路心肺旁路*慢性心力衰竭慢性心力衰竭*肝性脑病肝性脑病*药物或毒物中毒药物或毒物中毒89101011与与IHDIHD相比相比CRRTCRRT的优点的优点*缓慢、连续性缓慢、连续性*主要以对流形式清除溶质主要以对流形式清除溶质*等渗性清除水分等渗性清除水分*大量清除炎症介质和细胞因子大量清除炎症介质和细胞因子*临床耐受性好，血流动力学稳定临床耐受性好，血流动力学稳定*不同离子浓度置换液，利于纠正酸碱失衡

5、和电解质紊乱不同离子浓度置换液，利于纠正酸碱失衡和电解质紊乱*降低患者体温降低患者体温*溶质浓度不会反跳溶质浓度不会反跳*有利于营养支持有利于营养支持*膜生物相容性好，筛选系数高，吸附能力强膜生物相容性好，筛选系数高，吸附能力强1112CRRTCRRT的不足的不足*需要连续抗凝需要连续抗凝*间断治疗会降低疗效间断治疗会降低疗效*丢失氨基酸、维生素等营养物质丢失氨基酸、维生素等营养物质 及激素、儿茶酚胺等机体调节物质及激素、儿茶酚胺等机体调节物质*电解质紊乱电解质紊乱*能清除小分子量或蛋白结合率低的药物能清除小分子量或蛋白结合率低的药物*患者活动性小患者活动性小*治疗费用高治疗费用高12CRRT

6、并发症并发症临床并发症临床并发症出血出血血栓血栓感染和败血症感染和败血症生物相容和过敏反应生物相容和过敏反应低温低温营养丢失营养丢失血液净化不充分血液净化不充分低血压、低血容量低血压、低血容量清除药物清除药物技术并发症技术并发症通路血流不畅通路血流不畅血流量下降和体外循血流量下降和体外循环凝血环凝血管路连接不良管路连接不良空气栓塞空气栓塞水电解质失衡水电解质失衡滤器功能丧失滤器功能丧失技术和临技术和临床床1314技术并发症技术并发症1415技术并发症技术并发症血管通路血流不畅：血管通路血流不畅：严重并发症严重并发症防治措施：防治措施：恢复正常的血管通路恢复正常的血管通路1516技术并发症技术并

7、发症*血流量下降和体外循环凝血血流量下降和体外循环凝血1617技术并发症技术并发症*管路连接不良管路连接不良1718技术并发症技术并发症管路连接不良：管路连接不良：严重可导致管道破裂严重可导致管道破裂防治措施：防治措施：仔细检查，确保管路连接密闭完好仔细检查，确保管路连接密闭完好1819技术并发症技术并发症*空气栓塞空气栓塞1920技术并发症技术并发症空气栓塞原因：空气栓塞原因：*忘记预冲滤器及回路忘记预冲滤器及回路 *管道连接不严管道连接不严 *动脉补液时液体输完时未及时夹住动脉补液时液体输完时未及时夹住 *用空气回血操作失误用空气回血操作失误2021技术并发症技术并发症空气栓塞症状：空气栓

8、塞症状：*急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷死亡 5ml5ml空气进入体内即可引起死亡，但还取决于进入体内的速度、空气进入体内即可引起死亡，但还取决于进入体内的速度、部位及患者的体位部位及患者的体位*小量小量 无症状无症状*进入进入A A 栓塞脑血管和冠状栓塞脑血管和冠状A A 致命致命*进入上肢进入上肢V V（坐或头高位）（坐或头高位）腋、锁骨下、颈腋、锁骨下、颈V V 头头V V*左侧卧位左侧卧位 右房和右室右房和右室 影响心脏排血功能影响心脏排血功能*右侧卧位右侧卧位 肺毛细血管床肺毛细血管床 急性肺动脉高压急性肺动脉高压 部分部分达左室和体循环

9、达左室和体循环 动脉栓塞动脉栓塞 心律失常等心律失常等2122技术并发症技术并发症空气栓塞防治措施：空气栓塞防治措施：*夹住夹住V V管道，头低左侧卧位管道，头低左侧卧位 空气进入右房顶端而不进入空气进入右房顶端而不进入 肺肺A A和肺，当血液到达右室时，不断有少量空气中氧溶解到和肺，当血液到达右室时，不断有少量空气中氧溶解到 血液中，不致产生栓塞症状血液中，不致产生栓塞症状 *进入气体量大而影响心脏排血时，可行右室穿刺抽气；进入气体量大而影响心脏排血时，可行右室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左室此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左室 *吸氧吸氧(高压氧仓高压氧仓)*

10、激素激素 减少脑水肿减少脑水肿 *肝素和低分子右旋糖苷肝素和低分子右旋糖苷 改善微循环改善微循环 *治疗困难，预后差，预防是关键治疗困难，预后差，预防是关键精确的监测和报警系统精确的监测和报警系统2223技术并发症技术并发症*水电解质失衡水电解质失衡2324技术并发症技术并发症水电解质平衡失衡：水电解质平衡失衡：液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡 防治措施：防治措施：精确的容量控制系统精确的容量控制系统,监测进出液体总量监测进出液体总量 定时监测：电解质、酸碱平衡、血糖、代谢状态、定时监测：电解质、酸碱平衡、血糖、代谢状态、抗凝指标（抗凝指标（ICUI

11、CU病人一般病人一般4-6h4-6h监测一次）监测一次）2425技术并发症技术并发症*滤器功能丧失滤器功能丧失2526技术并发症技术并发症滤器功能丧失：滤器功能丧失：常见于滤器凝血常见于滤器凝血防治措施：防治措施：有效恰当的抗凝，充分预冲排气有效恰当的抗凝，充分预冲排气2627临床并发症临床并发症*出血：出血：血管通路建立和拔出、抗凝血管通路建立和拔出、抗凝2728临床并发症临床并发症出血：出血：最常见最常见 深静脉置管相关的出血和体外抗凝引起的出血深静脉置管相关的出血和体外抗凝引起的出血 抗凝剂过量、出血倾向、体外循环失血（管道破裂、抗凝剂过量、出血倾向、体外循环失血（管道破裂、连接脱落、滤

12、器和管道凝血）连接脱落、滤器和管道凝血）防治措施：防治措施：*怀疑局部严重动脉粥样硬化时选择其他通路怀疑局部严重动脉粥样硬化时选择其他通路 *抗凝剂剂量应既充分抗凝，又要避免过度抗凝，抗凝剂剂量应既充分抗凝，又要避免过度抗凝，出血倾向的患者可采取特殊抗凝法如低分子肝素法、出血倾向的患者可采取特殊抗凝法如低分子肝素法、体外肝素法、无肝素抗凝法、局部枸橼酸盐抗凝法等体外肝素法、无肝素抗凝法、局部枸橼酸盐抗凝法等2829抗凝技术抗凝技术*普通肝素抗凝*小剂量肝素抗凝*低分子量肝素抗凝*局部枸橼酸抗凝*无肝素抗凝*新型抗凝剂：水蛭素、萘莫司他甲磺酸盐 (Nafamostate Mesylate,NM)

13、*局部肝素法、前列环素等抗凝因效果不理想或不良反应较多而渐遭摒弃2930枸橼酸抗凝与危重病存活率枸橼酸抗凝与危重病存活率*研究设计：前瞻性、非盲、对照的单中心研究，比较RCA和肝素抗凝的安全性和效果。*研究人群：需要接受CVVH治疗的急性肾衰患者，无出血风险；分别接受RCA或LMWH。*研究终点：需要终止治疗的不良事件；输血；代谢和临床结果；体外循环寿命；*共有200例患者入选并接受CVVH，其中RCA 97例，103例接受LMWH。Crit Care Med 2009;37:545552303131阿加曲班的应用阿加曲班的应用3233高容量血液滤过治疗中高容量血液滤过治疗中阿加曲班抗凝剂量的

14、探讨研究阿加曲班抗凝剂量的探讨研究*目的：探索阿加曲班用于HVHF的最佳抗凝剂量*方法：交叉对照研究，10例CRF分别行3次HVHF A组:首剂0.05mg/kg，追加0.02mg/kg/h；B组:首剂0.07mg/kg，追加0.04mg/kg/h；C组:首剂0.09mg/kg，追加0.06mg/kg/h。检测治疗开始后1h、4h和8h的凝血指标，观察结束时滤器 凝血情况和结束后12h内出血事件*3334临床并发症临床并发症*血栓血栓3435临床并发症临床并发症血栓*动脉局部血栓较常见（约3%），动脉粥样硬化发生率更高*静脉局部血栓可扩展至腔静脉*导管相关的血栓与插管时损伤和留置时间有关*抗凝

15、剂不足导致体外循环凝血防治措施*常规多普勒超声监测血管灌注*充分抗凝、注意封管、导管留置时间，溶栓？3536临床并发症临床并发症*感染和败血症感染和败血症3637临床并发症临床并发症感染和败血症 导管局部感染（严重的并发症）导致导管失功原因 *细菌易入侵部位：管道连接、取样 处 管道外露部分 *免疫抑制 *透析液污染:配制与使用中液体污染导致感染 防治措施 *高度重视，避免出血和血肿3738临床并发症临床并发症*生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应3839临床并发症临床并发症生物相容性和过敏反应 *膜材、血膜反应、残存消毒剂(环氧乙烷)等 激活 细胞因子、补体 全身炎症反应综合征 *ACE

16、I 缓激肽积累 细胞因子增加3940临床并发症临床并发症生物相容性和过敏反应 症状 *皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑 *呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛 *循环系统：低血压、心跳加快、心律失常、心搏骤停防治措施 *高生物相容性生物膜应用，抗过敏和对症处理等4041临床并发症临床并发症*低温低温4142临床并发症临床并发症低温 *适当的温度降低有利心血管功能稳定 *大量液体交换 体温不升 *高容量血液滤过易出现 *未加温的置换液导致患者体温过低或寒战 措施 *加热置换液 *计算热量摄入、评估营养和能量平衡 注意体温负平衡4243临床并发症临床并发症*营养丢失营养丢失4344*危重病人不能因ARF而限制营养治疗*MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身*肾替代治疗对分解代谢的影响很少*CRRT为营养治疗提供“空间”和“时间”*CRRT相比IHD氨基酸丢失无差别*控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷IHD与与4445CRRT对营养的影响对营养的影响*CRRT降低基础代谢率，降低体温，减少蛋白分解*改善水电解质平衡，维持内环境稳定，改善组织氧供*长时间体外循环可导致热量丢失*计算能