范伟娟颅内高压患者的监护.ppt

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1、颅内高压病人的监护入职培训入职培训LOGO目录Contents 第一节 颅内压增高第二节 急性脑疝入职培训入职培训LOGO 颅内压？病因？病理生理？临床表现与诊断？处理原则？处理原则？护理？护理？颅内压增高？入职培训入职培训LOGO 颅内压(intracranial pressure,ICP)颅内压系指颅内容物对颅腔壁所产生的压力，由于存在于蛛网膜下腔和脑池内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，并与脑室和脊髓腔内蛛网膜下腔相通，所以脑脊液的静水压就可代表颅内压。入职培训入职培训LOGO 正常成人颅腔 是由颅底骨和颅盖骨 组成的腔体，有 容纳和 保护其内容物的作用。除了 出入颅腔（特别是颈静脉）及颅

2、底孔 （特别是枕骨大孔）与颅外相通外，可以把颅腔看作一个完全密闭的容器，而且由于组成颅腔的颅骨坚硬而不能扩张，所以每个人的颅腔容积是恒定的。入职培训入职培训LOGO 颅腔内容物的组成 脑组织（占80%80%以上,11501350ml,11501350ml）脑脊液（10%,150ml10%,150ml）血液（211%211%，75ml75ml）颅腔容积14001500ml 颅内允许临界增加容积5%，超过时颅内压开始增高 入职培训入职培训LOGO 正常情况下，脑血容量的变化范围较大，其多少取决于脑血管的扩张和收缩程度。在正常生理情况下，颅腔容积及其内容物的体积是相适应的并在颅内保持着相对稳定的压力

3、。这种压力就是指脑组织、脑脊液和血液对颅腔壁上所产生的的压力，即颅内压。入职培训入职培训LOGO 脑脊液 是充满脑室系统、蛛网膜下腔和脊髓中央管内无色透明液体。功能相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。脑脊液总量在成人平均约150ml.它处于不断产生、循环和回流的平衡状态中。它主要由脑室脉络丛产生。入职培训入职培训LOGO入职培训入职培训LOGO 硬脑膜静脉窦 位置：两层硬脑膜之间 是将脑内血液引流至颈内静脉的通道 脑的被膜 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜入职培训入职培训LOGO 颅内压的测定由于存在于蛛网膜下腔和脑池内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，并于

4、脑室和脊髓腔内蛛网膜下腔相通，所以脑脊液的静水压就可代表颅内压.通常以侧卧位时颅脑脊液压力为代表。穿刺小脑延髓池或侧脑室，以测压管或 压力表测出的读数，即为临床的颅内压力。这一压力与侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力接近，故临床上都用后一压力为代表。入职培训入职培训LOGO颅内压正常值颅内压正常值成人0.72.0kPa（70200mmH2O）;儿童0.51.0kPa（50100mmH2O）。入职培训入职培训LOGO 颅内压随着心脏的搏动而波动,这是由于心脏的每一搏出引起动脉扩张的结果。随着呼吸动作改变，颅内压亦有缓慢的波动,这是由于胸腔内压力作用于上腔静脉引起静脉变动的结果。此外颅内压还有自发节

5、律性波动，是全身血管和脑血管运动的一种反应。入职培训入职培训LOGO颅内压的调节 颅内压的调节主要依靠脑脊液量的增减实现。500400300200100 1 2 3 4 5 6 7 8颅内容积/压力关系曲线颅内压（mmH2O）X 在正常生理情况下，颅内三大内容物中脑组织的体积比较恒定，因此，颅内压在正常范围内的调节就成为脑血流量和脑脊液之间的平衡，其中一个体积增加，需要另一个体积缩减来协调。入职培训入职培训LOGO什么是颅内压增高？颅内压增高 当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于1.96Kpa1.96Kpa（200mmH200mmH2 2O O），即为颅内

6、压增高。若出现头痛、呕吐和、视力障碍及视神经乳头水肿等一系列临床表现时，称为颅内压增高综合征。入职培训入职培训LOGO颅内压增高的原因是什么？颅腔狭小 脑血流量增加 颅内占位性病变 脑脊液量增多 脑组织体积增加入职培训入职培训LOGO颅腔狭小 多见于颅骨先天性病变和畸形、颅骨异常增生症及外伤性颅骨广泛凹陷性骨折等，都可引起颅腔变小，使脑组织受压，影响脑的正常发育和生理功能，产生一系列的症状和不同程度的颅内压增高。入职培训入职培训LOGO 脑血流量增加各种原因引起的二氧化碳蓄积和碳酸血症；颅内各种血管性疾病如脑动静脉畸形，血管瘤，脑毛细血管扩张症，丘脑下部、鞍区或脑干等处血管运动中枢附近受到刺激

7、后所导致的急性脑血管扩张（急性脑肿胀）；以及各种类型的严重高血压病等，均可致脑血容量的增加而引起颅内压增高。入职培训入职培训LOGO 颅内占位性病变是增加颅内容积，破坏颅腔容量与颅内正常内容物容积之间稳态平衡，导致颅内压增高的常见原因，颅内血肿和颅内肿瘤是最常见因素，颅内脓肿、颅内肉芽肿及脑寄生虫病亦不少见。导致颅内压增高的主要原因是占据不能扩张的有限颅内空间，颅内占位性病变压迫脑组织，使脑组织移位，或破坏脑组织，导致脑水肿而引起颅内压增高。入职培训入职培训LOGO 脑脊液量增多脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔循环通路发生阻塞时，使脑脊液不能发生置换以缓冲颅内病变造成颅内压增高；同时脑脊液又不断分

8、泌，必然增加其所占据的颅腔容积而造成颅内压增高。脑脊液生成过多或脑脊液吸收减少，都会使脑脊液积聚起来，结果引起颅内压增高。入职培训入职培训LOGO 脑积水（颅内脑脊液容量增加）1、先天性脑积水 常见有婴幼儿先天性交通性脑积水，可能与脑脊液的分泌和吸收功能障碍有关。婴幼儿梗阻性脑积水见于先天性畸形，如中脑导水管发育畸形、先天性延脑及扁桃体下疝畸形、第四脑室闭锁症、脑发育不全性脑积水等。2、后天性脑积水（1）梗阻性脑积水 各种原因引起的室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室、正中孔、小脑延髓池等的阻塞。（2）交通性脑积水 各种原因引起的蛛网膜粘连，外伤性或自发性蛛网膜下腔出血后及脑膜炎后发生的脑积

9、水等。（3）脑脊液吸收障碍 各种静脉窦受压或阻塞、耳源性脑积水等。（4）脑脊液分泌过多 如脉络丛乳头状瘤等。（5）血脑屏障破坏 各种原因引起的血脑屏障破坏后，导致组织间液的渗出增多等。入职培训入职培训LOGO 脑组织体积增加（脑水肿）脑水肿（Encephaledema）是指脑组织的液体增加导致脑容积的增大，是引起颅内压增高最常见的因素。因某些全身性疾病或颅内广泛性炎症引起的颅内压增高，主要是由于这些疾病的某些不利因素引起的弥漫性脑水肿。颅内局灶性病变引起的颅内压增高，不论是什么性质，也必然伴有程度不同的病灶周围脑水肿，脑水肿反过来又使颅内压更加增高。所以，脑水肿在颅内压增高的发病机理方面有其重

10、要的作用。入职培训入职培训LOGO 从病理学的角度分类，总不外乎以血管源性为主的细胞外水肿和以细胞毒性为主的细胞内水肿两大类。血管源性脑水肿主要由于血脑屏障受损，脑毛细血管通透性增加，血浆蛋白与水分外溢，细胞外液增加，脑的白质主要由较疏松的神经纤维所组成，因此水肿以脑白质为主。细胞毒性脑水肿主要由于脑缺血、缺氧，泵的能源ATP很快耗损，泵功能衰竭，细胞内钙、钠、氧化物与水潴留，导致脑细胞水肿。入职培训入职培训LOGO（一）脑水肿的病因 1、颅脑损伤 如脑挫裂伤、颅内血肿、脑手术创伤、广泛性颅骨骨折、颅脑火器伤，以及爆震伤时气浪剧烈冲击胸部或胸部挤压伤引起上腔静脉压急剧升高，造成脑组织毛细血管广

11、泛弥散性点状出血时引起的脑损伤等。2、颅内占位性病变 特别是转移性癌、恶性脑胶质瘤、急性脑脓肿和脑寄生虫病等，病变周围常有严重的脑水肿。3、颅内炎症 各种病毒、细菌、霉菌等引起的脑炎、脑膜炎、脑脓肿、败血症等。4、脑血管疾病 颈动脉或脑动脉血栓形成或栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。5、脑缺氧 如多种疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏骤停、长时间低血压、一氧化碳中毒和缺氧性脑病（癫痛连续状态、肺原性脑病）等。6、全身性疾病 如毒血症、败血症、糖尿病性酸中毒、肝昏迷、药物中毒、铅中毒、酸碱平衡失调，心、肾功能衰竭、营养不良和神经血管性水肿等。入职培训入职培训LOGO颅内压增高的病理生理？

12、颅内压增高的发生机理 影响颅内压增高病程的常见因素 颅内压增高的后果入职培训入职培训LOGO 颅内容物可代偿的容积 即颅腔内容物在正常生理情况下，脑组织体积比较恒定，特别是在急性颅内增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血流量和脑脊液间保持平衡。为维持脑的最低代谢，每分钟每100g脑组织所需脑血流量为32ml，全脑每分钟为450ml。脑血容量保持在45ml时，脑血容量可被压缩的容积只占颅腔容积的3%，所以当发生颅内压增高时，首先被压缩出颅腔的是脑脊液，再压缩脑血容量。因此，可缓解颅内压的代偿容积约为颅腔容积的8%10%。入职培训入职培训LOGO颅内压增高的发生机理？生理调节功能丧失 脑脊液循环障

13、碍 脑血液循环障碍入职培训入职培训LOGO 1、生理调节功能丧失 颅内病变如果直接破坏了颅内压的生理调节功能，脑组织遭受到严重的损伤或有严重的缺血缺氧时，血脑屏障破坏，脑血流量减少，脑脊液循环障碍，发生脑水肿，出现颅内压增高。另外，如病变发展迅速，虽有生理调节功能，但来不及发挥生理调节功能的有效作用时，颅内压即已上升；如当颅内发生急性大出血或出现急性脑水肿时，几乎等不及生理调节发挥作用；颅内压已经超过了收缩期动脉压。全身性疾病的影响也可导致颅内压生理调节功能的衰竭和血脑屏障的破坏，如在疾病过程中，原已取得平衡的颅内压力，可因病人出现酸中毒、败血症、缺血缺氧等并发症，而使生理调节的平衡和血脑屏障

14、破坏，出现颅内压增高。综合上述可以看出，生理调节的丧失和血脑屏障的的破坏造成颅内压增高的主要原因。入职培训入职培训LOGO 2、脑脊液循环障碍 各种原因引起的脑室、脑池、导水管、中孔和侧孔及蛛网膜下腔阻塞和脑脊液的分泌吸收异常，均可导致脑脊液循环发生障碍，使脑脊液不能进行正常置换以缓冲颅内病变，造成脑脊液生理调节障碍，而导致颅内压增高；同时脑脊液不断地分泌，必然增加其所占据颅腔有限的容积，而造成颅内压增高。常见有各种原因造成的梗阻性脑积水或脑疝形成时造成脑移位性堵塞。另外，脉络丛乳头状瘤时，脑脊液生成过多；或脑脊液吸收机能障碍，如脑部炎症后导致蛛网膜粘连，中脑导水管炎症后粘连梗阻或蛛网膜颗粒堵

15、塞等情况，都会使脑脊液积聚起来，增加颅内容积，导致颅内压增高。入职培训入职培训LOGO 3、脑血液循环障碍 脑的血液循环与动脉血压和颅内压的改变关系密切，当动脉血压骤然显著升高或降低，可影响脑的血流量，改变颅内血管床的容积，颅内压即随之升降。反之，当颅内压增高后又影响脑的血液循环，使脑血流量减少，引起血脑屏障的改变，导致脑血管通透性增加，使血清成分漏到周围的脑细胞间隙，造成脑水肿，颅内压进一步加重增高，形成恶性循环。入职培训入职培训LOGO影响颅内压增高病程的常见因素 年龄 病变的生长速度和性质 病变部位 颅内病变伴发脑水肿的程度 全身情况入职培训入职培训LOGO 年龄 发病年龄的大小，智力发

16、育状况和语言表达能力，均有可能影响颅内压增高的病程。如一般儿童及青少年颅缝融合尚未完全牢固时，颅内压增高可使颅缝分离；婴幼儿颅缝及前囱未闭，颅内压增高时均可增加颅腔容积，使颅腔容积的代偿性空间扩大。如先天性脑积水患儿，待到头颅相当大时或出现较重的神经精神症状和体征时方才就诊。有脑实质性萎缩的病人（常见于老年人），因脑萎缩，脑体积缩小，使颅腔的容积代偿空间相对扩大，如有颅内占位性病变或其他原因引起的颅内容物体积增加时，在相当长的时间内可不出现明显的颅内压增高的症状和体征，故病程可相对延长。入职培训入职培训LOGO 病变的生长速度和性质 如急性硬膜下血肿，当脑中线移位10mm时，颅内压增高可达6.67kPa（50mmHg）；而慢性硬膜下血肿或良性肿瘤，当脑中线移位20mm时，颅内压力可能仍增高不明显。这主要是由于颅内压力增高的速度不同，颅腔内空间代偿机制发挥的作用也不同，特别是良性肿瘤，生长缓慢，颅内压增高出现较迟，同时脑组织因肿瘤压迫可以缓慢萎缩，使病程延长。如恶性肿瘤或转移性肿瘤，生长较快，出现颅内压增高症状亦较快，病程相对较短。另外一些破坏性或浸润性病变，病变本身虽有扩张性，但由于它