斯沃血液科AKI患者诊疗策略培训讲座.ppt

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1、斯沃血液科斯沃血液科AKI患者诊疗策略患者诊疗策略 血液科的感染 AKI 血液科存在AKI，且会影响原发病预后 和我们有关的感染治疗：什么菌 什么药 什么效 血液科的感染血液系统三大细胞血液系统三大细胞白细白细胞胞血小板血小板红细红细胞胞人如何抗感染人如何抗感染免疫力正常人抗感染特点免疫力正常人抗感染特点 血液科病人抗感染特点血液科病人抗感染特点骨髓造血相关疾骨髓造血相关疾病：病：1.增生增生2.减低减低血液科血液科淋巴相关疾病：淋巴相关疾病：1.恶性：恶性：2.良性：良性：1.再障再障2.缺原料缺原料外周血中细胞被破坏：外周血中细胞被破坏：1.ITP 2.溶贫溶贫骨髓疾病骨髓疾病杂草丛生的白

2、血病杂草丛生的白血病寸草不生的再障寸草不生的再障歪瓜裂枣的歪瓜裂枣的MDS淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核核-巨噬细胞系统、血液系统相互沟巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，所以淋巴瘤可发生于身体任何通，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位部位。白细白细胞胞血小板血小板红细红细胞胞治疗的并发症治疗的并发症粒缺状态粒缺状态原发病原发病化疗后化疗后两者均有两者均有 ANC500/ml粒缺状态粒缺状态化疗后血白细胞变化化疗后血白细胞变化D1 D7 D14 D21粒粒缺缺期期具体情况受给药剂量，骨髓耐具体情况受给药剂量，骨髓耐受性影响，临床没有相同的病受性影响，临床没有相同的病人，

3、却有同样会用药的医生人，却有同样会用药的医生韩冰;等.血液科2388例次住院患者感染危险因素的分析.北京医学.2007;29(6):327-329.中性粒细胞缺乏的血液病患者感染风险显著增加p 中性粒细胞缺乏的血液病患者感染风险是中性粒细胞正常患者的中性粒细胞缺乏的血液病患者感染风险是中性粒细胞正常患者的10倍以上倍以上p 当白细胞总数降低，出现中性粒细胞缺乏时，绝大部分患者易发生感染，且以院当白细胞总数降低，出现中性粒细胞缺乏时，绝大部分患者易发生感染，且以院内感染为主内感染为主感染发生率（%）中性粒细胞总数0.5109/L的患者粒细胞总数正常的患者一项回顾性研究，收集1993-2004年血

4、液科2388例次患者，分析其不同危险因素与发生感染的关系。发生感染的标准：有感染的症状体征，体温38，经临床治疗和观察证实为感染，可伴或不伴病原学证据。研究结果显示：中性粒细胞总数0.5109/L患者288例次，98.1%以上发生了感染；而粒细胞总数正常者1722例次，只有8.8%发生感染，均以院内感染为主。中性粒细胞总数0.5109/L和粒细胞总数正常者相比，有显著性差异（P0.01）。P0.01 WBC数数 病例次病例次 感染例次感染例次 平均粒缺时间平均粒缺时间 平均感染时间平均感染时间 d 感染率感染率%0-0.5 97 74 3-27 0-10 76.30.5-1.0 103 42

5、1-21 0-11 40.81.0-1.5 67 20 1-23 0-10 29.9实用内科杂志 2009 血液科接受移植治疗的患者血液科接受移植治疗的患者IFD发病率高发病率高v 不同治疗措施下感染几率存在差异，异体移植患者感染率高达5.4%,骨髓移植的相关处理同样增加患者感染风险Kurosawa M,Yonezumi M,Hashino S et al.Int J Hematol.2012 Dec;96(6):748-57.一项回顾性研究，入组2006-2008年2821例血液肿瘤患者，探究不同疾病和不同治疗方法下，患者侵袭性真菌感染的发病率。（治疗方案）单独化疗 造血干细胞移植 自体移植

6、异体移植发病率（%）骨髓外周血（干细胞来源）清髓非清髓（预处理）血液科抗感染特点血液科抗感染特点预防治疗（防患预防治疗（防患未然）未然）经验性治疗经验性治疗（抢占先机）（抢占先机）降阶梯治疗降阶梯治疗（争分夺秒）（争分夺秒）经验性治疗经验性治疗 经验与病原学检查相结合经验与病原学检查相结合 指南与地区、医院特点相结合指南与地区、医院特点相结合 指南是别人的经验指南是别人的经验 指南不是法律指南不是法律 病种与具体病人相结合病种与具体病人相结合降阶梯治疗降阶梯治疗 强效、快速，争分夺秒的控制感染，以期安全度过粒缺期强效、快速，争分夺秒的控制感染，以期安全度过粒缺期 同免疫力正常患者的升阶梯的治疗

7、方式有不同同免疫力正常患者的升阶梯的治疗方式有不同 AKI 肾损AKI（Acute Kidney Injury）定义及分期）定义及分期AKI（急性肾损伤）：是指肾脏功能的突然降低，包括但不仅限于ARF（急性肾功能衰竭）是一种包含各种病因的广泛的临床综合征2012年年KDIGO AKI指南指南2012年KDIGO发布的最新AKI的分期诊断标准：分期分期 SCr 尿量尿量基础值的基础值的1.5-1.9倍倍 或或 48小时内小时内 增加增加0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5ml/kg/h,持续持续6-12小时小时2是基线值的是基线值的2.0-2.9倍倍0.5ml/kg/h,持续时间持续时间

8、12小时小时3是基线值的倍是基线值的倍 或或 血清肌酐增加到血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或开始肾替代治疗或开始肾替代治疗(RRT)或在年龄或在年龄18岁患者岁患者,eGFR下降至下降至35ml/分分/1.73m 20.3ml/kg/h,持续持续24小时小时或无尿或无尿12小时小时血液科患者AKI(急性肾损伤)的发生率发生率：31.8%骨髓瘤1 27.5%白血病1 36%高危骨髓增生异常综合征2 68.5%高危血液恶性肿瘤3 21-100%HSCT 31 Christiansen,et al Eur J Intern Med.2011;22(4):399-406.2 L

9、ahoti A,et al Cancer.2010;116(17):4063-4068.3 G.Adam Campbell,et al Chronic Kidney Disease,Vol 21,No 1(January),2014:pp 64-714 Zager RA,et al Am J Kidney Dis.1989;13(3):210-216.5 Hingorani SR,et al.Kidney Int.2005;67(1):272-277.6.Parikh CR,et al.Kidney Int.2002;62(2):566-573.7 Kogon A,et al.Semin Ne

10、phrol.2010;30(6):615-626.8 Schrier RW,et al.Nephrol Dial Transplant.2005;20(4):678-683.发生率移植类型53%HSCT492%异基因HSCT5100%HSCT 630-70%异基因HSCT760%骨髓抑制的异基因HSCT840%非骨髓抑制的异基因HSCT821%自体HSCT8常见五类原因：肾毒性药物 低灌注 肿瘤溶解综合征 肾小管坏死 噬血淋巴组织细胞瘤病11 Canet E,et al PLoS One.2013;8(2):e55870.2 G.Adam Campbell,et al Chronic Kidn

11、ey Disease,Vol 21,No 1(January),2014:pp 64-71血液科患者AKI的常见原因AKI对患者转归的影响1 G.Adam Campbell,et al Chronic Kidney Disease,Vol 21,No 1(January),2014:pp 64-712 Canet E,et al PLoS One.2013;8(2):e55870.3 Jennifer S.Scherer and Mark A.Swidler Chronic Kidney Disease,Vol 21,No 1(January),2014:pp 72-80AKI非AKIP值完全

12、缓解率39.4%68.3%0.012死亡率47.4&30.2%0.012增加住院时间100%OR,4.72;95%CI,3.30-6.753增加住院费用106%OR,4.72;95%CI,3.30-6.753高危血液恶性肿瘤患者21 化疗未达CR患者发生AKI患者生存预期显著下降Complete disease remissionNo Complete disease remissionCancer.2010 Sep 1;116(17):4063-8.doi:10.1002/cncr.25306.AKI 影响HSCT患者短期和长期生存率G.Adam Campbell,et al Chronic

13、 Kidney Disease,Vol 21,No 1(January),2014:pp 64-71增加6个月内的死亡率。1-5年存活率降低20%死亡率大于80%移植后如需要转入ICU或透析。在某些患者中死亡率高达100%。血液科存在AKI，且会影响原发病预后AKI和和AKI高风险患者总的管理原则高风险患者总的管理原则KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则2012年年KDIGO AKI指南指南斯沃血液科斯沃血液科AKI患者诊疗策略患者诊疗策略血液科阳性菌感染血液科阳性菌感染抗生素在肾损及防止抗生素在肾损及防止肾损中的应用肾损中的应用 什么菌 什么药 什么效检出阳性

14、率（%）一项针对血液科患者致病菌流行病学的研究，入选268例粒缺伴发热的患者，“粒缺”定义为中性粒细胞绝对计数（ANC）500/mm3，“发热”定义为口温38.3或口温38.0持续至少1小时。收集268份血液样本进行微生物学检查，检出阳性致病菌78例，MRSA检出率为12.82%，是检出率最多的G+球菌。Mandal PK,et al.Indian J Hematol Blood Transfus.2015 Mar;31(1)46-50.MRSA是血液科检出率最多的G+球菌MRSA对多种抗菌药物耐药耐药率%胡付品 等.中国感染与化疗杂志.2014;9(20):369-378.2013年1月-1

15、2月全国3672株MRSA耐药监测显示：未发现对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁耐药的菌株，但对其他测试的抗菌药物的耐药率均较高。CHINET细菌耐药监测，收集2013年全国16家医院临床分离菌株，其中革兰阳性菌22863株，金葡菌中MRSA的平均检出率为45.2%，观察其对常用抗菌药物的敏感性和耐药性。对3672株MRSA进行耐药监测显示：未发现对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁耐药的菌株，但对其他测试的抗菌药物的耐药率均较高。粒缺发热常见感染部位Infection.2014 Feb;42(1):5-131.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.

16、Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.2.Conte JE Jr et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46(5):1475-1480 组织组织/体液体液斯沃斯沃骨骨60%12脑脊液脑脊液70%13上皮细胞衬上皮细胞衬液液 450%13炎性渗出液炎性渗出液104%14肌肉肌肉94%12腹透液腹透液61%15汗液汗液55%替考拉宁替考拉宁50-60%810%931%77%1040%1140%10-万古霉素万古霉素7-13%10-18%2,311-17%4,5-30%620%7-斯沃组织浓度高，穿透性强一项前瞻性，开放性研究，入选25名健康受试者口服利奈唑胺600mg，每12小时一次，共给药5剂，确定稳态肺内浓度和药动学参数给药后采样时间平均浓度ELF/血浆浓度血浆