挤压综合征侯占江.ppt

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1、Crush Syndrome挤压综合征主要内容挤压综合征主要内容挤压伤概挤压伤概 念念挤压伤挤压伤(Crush Injury)骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)：骨筋膜室综合征概骨筋膜室综合征概 念念挤压综合征概挤压综合征概 念念挤压综合征挤压综合征(Crush Syndrome)与挤压伤的关系与挤压伤的关系 实质上，挤压综合征与筋膜室综合征两者具有相同的病理基础和临床表现。前者系指人体、特别是肌肉丰富的肢体受到长时间的挤压致肌肉缺血坏死，而当解压后出现：肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭等全身表现：而后者系指某些部

2、位，即处于坚韧的骨筋膜室内的肌肉和神经受到挤压，出现因缺血而引起的肢体局部症状和体征，常见部位为小腿和前臂；如未及时减压，亦可发生与前者相同的全身表现，实际上是挤压综合征的一种类型或过程。与骨筋膜室综合症的关系与骨筋膜室综合症的关系挤压综合征病挤压综合征病 因因交通事故交通事故地地 震震挤压综合征病挤压综合征病 因因挤压综合征病挤压综合征病 因因挤压综合症病挤压综合症病 因因挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理 挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理总之，肌肉缺血坏死和肾缺血是挤压综合征发

3、生缺一不可的病理过程，只要伤势达到足以使此两个过程达到一定水平上向前发展，最终导致以肌红蛋白尿为特征的肾衰竭。而只有肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，无肾缺血，肾功能正常尚有能及时排出肌红蛋白，也只能称为“挤压伤”或骨筋膜室综合征。挤压综合征病理生理挤压综合征病理生理挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现局部表现局部表现周身反应周身反应骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现早期表现（切开减压的指征）：早期表现（切开减压的指征）：肌红蛋白尿肌红蛋白尿肢体远端循环障碍肢体远端循环障碍筋膜室内压筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低或者比舒张压低2045mmHg挤压综合症诊挤压综合症诊 断断骨筋膜室综

4、合征骨筋膜室综合征濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现濒临缺血性肌挛缩濒临缺血性肌挛缩 疼痛指或趾呈屈曲状态患肢皮肤略红，温度稍高肢体远端的脉搏正常骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现缺血性肌挛缩期缺血性肌挛缩期由疼痛转为无痛(Painless)苍白(Pallor)麻痹(Paralysis)无脉(Pulselessness)感觉异常(Paresthesia)骨筋膜室综合征临床表现骨筋膜室综合征临床表现局部表现局部表现:主要为创伤后四肢肿胀。主要为创伤后四肢肿胀。一般在外部压力解除后，即出一般在外部压力解除后，即出现受压部位肿胀，并逐渐加重。现受压

5、部位肿胀，并逐渐加重。此外可见高位皮肤有压痕，皮此外可见高位皮肤有压痕，皮肤变硬，张力增强，皮下瘀血，肤变硬，张力增强，皮下瘀血，并可于受压皮肤周围有水泡形并可于受压皮肤周围有水泡形成。成。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现局部表现局部表现:有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。因此，在临床检查时，要展。因此，在临床检查时，要严密观察严密观察伤肢的变化，伤肢的变化，注意注意肿胀情况肿胀情况，皮肤张力大小皮肤张力大小，水泡数目水泡数目；要仔细；要仔细检查伤肢检查

6、伤肢血液循环状态血液循环状态。值得注意的是，如果肢体。值得注意的是，如果肢体远端脉搏不弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血远端脉搏不弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血管阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要管阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查注意检查肢体的肌肉和神经功能肢体的肌肉和神经功能，以判断骨筋膜室，以判断骨筋膜室内受累情况。内受累情况。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现1休克与血压：休克与血压：部分患者早期可不出现休克，或休克期部分患者早期可不出现休克，或休克期短暂而未发现。部分患者则因大量血液成短暂而未发现。部分患者则因大量血液成分进入组织间隙，或有开放伤口失血较

7、多，分进入组织间隙，或有开放伤口失血较多，在解除外部压力后数小时内，即出现低血在解除外部压力后数小时内，即出现低血压甚至休克。若随着病情的进展，出现明压甚至休克。若随着病情的进展，出现明显高血压，预示肾脏病变严重。显高血压，预示肾脏病变严重。周身反应周身反应:挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现2 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 发现发现肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要依据肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要依据,也是与单纯创伤后也是与单纯创伤后ARF的重要区别点。患者在伤肢解除的重要区别点。患者在伤肢解除压力后压力后24小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述“血血尿尿

8、”，就应考虑为肌红蛋白尿。有人证实，肌红蛋白在，就应考虑为肌红蛋白尿。有人证实，肌红蛋白在血中和尿中的浓度于肌体解除压力后血中和尿中的浓度于肌体解除压力后3小时达到高峰，小时达到高峰，持续持续12小时小时,其后逐渐下降。经过其后逐渐下降。经过1-2天后，尿色可自行天后，尿色可自行转清，此时尿肌红蛋白试验可呈阴性反应，但应考虑到转清，此时尿肌红蛋白试验可呈阴性反应，但应考虑到肌红蛋白血症，它可因循环因素而呈肌红蛋白血症，它可因循环因素而呈“潮式潮式”现象，也现象，也可因肌红蛋白阻塞肾小管而在尿中不能检出。可因肌红蛋白阻塞肾小管而在尿中不能检出。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现挤压综合征临床表

9、现挤压综合征临床表现3 尿尿 量量 早期尿量明显减少（每日少于早期尿量明显减少（每日少于400ml为少为少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如没有并发尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如没有并发高钾血症、氮质血症或其他严重并发症，约一高钾血症、氮质血症或其他严重并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重下降，最后固定在周左右进入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。挤压部位发生感染、坏疽，或全身左右。挤压部位发生感染、坏疽，或全身感染时，已进入多尿期的病人可复转到少尿感染时，已进入多尿期的病人可复转到少尿 期，期，或不出现多尿期。或不出现多尿期。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现4 高钾血症及心脏

10、问题：高钾血症及心脏问题：挤压综合征因有大量挤压综合征因有大量肌肉坏死而血中释出大量的肌肉坏死而血中释出大量的钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可以每日以每日2mmol/L的速度上升，甚至的速度上升，甚至24小时升到致小时升到致命水平。患者常可因高血钾所致严重心律紊乱和心命水平。患者常可因高血钾所致严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。因此，血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。因此，有时测定血钾浓度并不甚高有时测定血钾浓度并不甚高(5mm

11、ol/L)，也会造成，也会造成严重的心脏功能紊乱严重的心脏功能紊乱。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现5 酸中毒及氮质血症酸中毒及氮质血症 肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液物质释出，使体液PH降低，致呈代谢性酸中毒。严重降低，致呈代谢性酸中毒。严重创伤后组织代谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体创伤后组织代谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现急性肾功能不内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现急性肾功能不全。因此，临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦全。因此，临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴

12、，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现，此时应了渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现，此时应了解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与尿素氮的变化情解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与尿素氮的变化情况，详细记录每日入量和尿量，经常测尿比重，若尿况，详细记录每日入量和尿量，经常测尿比重，若尿比重低于比重低于1.015以下时，是诊断的重要指标。以下时，是诊断的重要指标。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现6 高血磷、低血钙高血磷、低血钙 肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，6080%的的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，

13、出现低钙血症。临床表现酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。毒性作用。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现7 其它临床检验其它临床检验如测定谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律；检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容，以估计失血、血浆成分的丢失，贫血和少尿期尿潴留的程度;测定血小板，出凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常；白细胞计数以提示有无感染存在。再加血气分析、血镁测定等，均有助于进一步的临床研究。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现 级：肌红蛋白

14、尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，）增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生周身反应。则可能发生周身反应。级：肌红蛋白试验阳性，级：肌红蛋白试验阳性，CPK明显升高，血肌酐和尿明显升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。失，出现低血压者。级：肌红蛋白尿试验阳性，级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或尿明显增高，少尿或尿闭，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。闭，休克，代谢性酸中毒

15、以及高血钾者。临床分型：临床分型：挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现 级到级到级的共同点，即均有肌红蛋白尿，级的共同点，即均有肌红蛋白尿，这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。级级没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，有人把有人把级叫做骨筋膜室综合征，并将其挤压综级叫做骨筋膜室综合征，并将其挤压综合征视为一个系列的疾病。合征视为一个系列的疾病。挤压综合征临床表现挤压综合征临床表现临床分型：临床分型：挤压综合征诊挤压综合征诊 断断现场判断现场判断：如在地震、战争以及塌方事故现场，：如在地震、战争以及塌方事故

16、现场，因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重者，做好标记，转送后方。者，做好标记，转送后方。做好检伤分类做好检伤分类：在中转医疗点，后方医院以及：在中转医疗点，后方医院以及中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标记，按重伤患者对待，收住院详细检查。记，按重伤患者对待，收住院详细检查。挤压综合征诊挤压综合征诊 断断详细采集病史详细采集病史：记载致伤原因和方式，肢体受压：记载致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间、伤后有无和肿胀时间、伤后有无“红棕色红棕色”、“深褐色深褐色”或或“茶色茶色”尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状等。等。体检和伤肢检查体检和伤肢检查：测定血压、脉搏，对判断有无：测定血压、脉搏，对判断有无失