急性胰腺炎病案分析.ppt.ppt

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1、急急性性胰胰腺腺炎炎病病案案分分析析 疾病介绍疾病介绍 分析问题和答案分析问题和答案病史回顾病史回顾内容介绍内容介绍病史回顾 患者男性，患者男性，46岁，因饮酒后腹痛伴呕吐岁，因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来小时来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状放上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状放射。呕吐射。呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检：次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检：体温体温38度，脉搏度，脉搏100次次/分，血压分，血压110/75mmHg，急，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部

2、及偏左压痛、性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部及偏左压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏下届未及，墨菲氏征阴性，反跳痛、肌紧张，肝脏下届未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。移动性浊音阴性。初步诊断为急性水肿型胰腺初步诊断为急性水肿型胰腺炎、胆囊结石。炎、胆囊结石。病史回顾辅助检查 白细胞13.6109/L 尿糖（），血糖5.6mmol/L，血钙1.6mmol/L，血淀粉酶1200U/L。B超示胆囊内见1.31.6cm强光团，并伴有声影。胰腺肿大疾疾病病介介绍绍概念概念:急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶 引起胰腺组织自身消化的化学性炎症引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床分型

3、临床分型:按病情轻重分为：按病情轻重分为：轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）：预后较好）：预后较好 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高）：病死率高 关键：关键：有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类按病理改变分类：急性单纯水肿型胰腺炎急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好：预后较好 急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎(少见少见)：病死率高：病死率高发发病病机机理理胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰

4、腺自身消化解剖病理生理急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变。急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。水肿型（间质型）：间质水肿、充血、炎性细胞水肿型（间质型）：间质水肿、充血、炎性细胞 浸润，散在点状脂肪坏死浸润，散在点状脂肪坏死坏死型：胰腺组织坏死型：胰腺组织坏死、出血坏死、出血 胰液外溢、血管损害胰液外溢、血管损害 化学性腹水、胸水化学性腹水、胸水 和心包积液、和心包积液、ARDS、肺水肿、肺出血、肺水肿、肺出血、肾衰、肾衰、DIC病理生理1.胆道疾病-是最常见

5、的病因 （共同通道学说）1）胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛胆道内压力超过胰管内压力（正常胰管内压超过胆管）胆汁入胰管改变胰管黏膜的完整性消化酶进入胰实质引起胰腺炎2）胆石移行中损伤胆管、壶腹部或胆管炎症 Oddi括约肌松弛肠液入胰管激活胰酶引起胰腺炎3）胆道炎症时细菌毒素、胆盐、胆红素、溶血卵凝脂经胆胰间淋巴管进入胰腺激活胰酶引起胰腺炎2.胰管阻塞结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等胰管内压升高胰液进入实质引起胰腺炎病理生理3.大量饮酒和暴饮暴食1）酒精胰外分泌增加和Oddi括约肌痉挛、乳头水肿胰液排出受阻胰管内压增高胰腺炎2）慢性长期饮酒胰液内蛋白沉淀形成蛋白栓阻塞胰管胰液流

6、出不畅胰腺炎3）暴饮暴食大量食糜短期大量进入十二指肠刺激乳头乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、大量胰液分泌排出不畅胰腺炎胆道疾病感染手术与创伤其他因素饮食不节胰管梗阻病因饮饮 酒酒乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和胆囊收缩乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和胆囊收缩素分泌，促使胰腺外分泌增加；素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎；腺炎；长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，堵塞胰管，导致胰液

7、排出不畅；而形成蛋白栓，堵塞胰管，导致胰液排出不畅；暴饮暴食暴饮暴食短时间内大量食物进入十二指肠，短时间内大量食物进入十二指肠，引起引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；不畅而引起胰腺炎；胆石症与胆道疾病胰管阻塞胆石症与胆道疾病胰管阻塞 胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石可检出结石重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%

8、我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在也在50%以上以上 胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胆石嵌顿、胆胆石嵌顿、胆道感染、蛔虫道感染、蛔虫Oddis括约肌水括约肌水肿痉挛肿痉挛胆道内压力增高胆道内压力增高胆汁返流入胰管胆汁返流入胰管胰管结石、胰管结石、狭窄、肿瘤狭窄、肿瘤开口处的梗阻开口处的梗阻胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液外溢胰液外溢手术与创伤手术与创伤腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；ERCP 检查后，少数可因重复注射造影

9、剂或检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。注射压力过高，发生胰腺炎。药药 物物药物药物噻嗪类利尿剂、糖皮质激素噻嗪类利尿剂、糖皮质激素四环素、磺胺药四环素、磺胺药机制机制直接损伤胰腺组织直接损伤胰腺组织使胰液分泌增加使胰液分泌增加使胰液粘稠度增加使胰液粘稠度增加少见病因：少见病因：代谢性疾病代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症甲旁亢、高钙血症手术与创伤手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后后乳头及邻近病变乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻肠梗阻自身免疫性疾病自身免疫性疾病 SLE、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎

10、感染感染 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV药物药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他其他 胰腺分裂、胰腺分裂、-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症临临床床表表现现症状：(symptoms)腹痛、腹胀腹痛、腹胀恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀发热发热 水水电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克低血压或休克1、腹痛：、腹痛：95%、突然、酗酒或暴饮暴食后发病、突然、酗酒或暴饮暴食后发病 部位：上腹中部或偏右、偏左部位：上腹中部或偏右、偏左 性质：剧烈、持续性，向腰背部带状放射，弯腰抱膝体位性质：剧烈、持续性，向腰背部带状放射，弯

11、腰抱膝体位 水肿型：水肿型：3-5天后缓解天后缓解 坏死型：发展迅速、长、腹膜炎、全腹痛坏死型：发展迅速、长、腹膜炎、全腹痛机理：机理：1、炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢、炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢 2、局限性腹膜炎、局限性腹膜炎 3、累及肠道、累及肠道肠充气、麻痹性肠梗阻肠充气、麻痹性肠梗阻 4、胰管阻塞或伴随的胆囊炎、胆石症、胰管阻塞或伴随的胆囊炎、胆石症2、恶心、呕吐、腹胀、恶心、呕吐、腹胀原因：原因：肠道充气，麻痹性肠梗阻、腹膜炎肠道充气，麻痹性肠梗阻、腹膜炎 酒精性：呕吐常于腹痛时出现酒精性：呕吐常于腹痛时出现 胆源性：腹痛发生之后胆源性：腹痛发生之后3、发热：中等度、发热：中等

12、度 3-5天天 机理：胰腺炎症或坏死产物进入血循环，作用于中枢神机理：胰腺炎症或坏死产物进入血循环，作用于中枢神经系统体温调节中枢经系统体温调节中枢发热持续不退或逐渐升高发热持续不退或逐渐升高、坏死型；、坏死型；、继发感染：胰腺脓肿、胆道感染、继发感染：胰腺脓肿、胆道感染4、低血压及休克：仅见于、低血压及休克：仅见于SAP 机理：、有效血容量不足：血液和血浆大量渗出、呕吐机理：、有效血容量不足：血液和血浆大量渗出、呕吐 、缓激肽类、缓激肽类：胰舒血管素原被激活：胰舒血管素原被激活 、并发感染和胃肠道出血、并发感染和胃肠道出血 、释放心肌抑制因子、释放心肌抑制因子体征：(signs)轻症：仅中上

13、腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著 移动性浊音移动性浊音 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征）征）脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（Cullen征）征）临临床床表表现现Grey-Turner 征征血性液体从肾血性液体从肾旁间隙后面渗透旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，至腰方肌后缘，然后再通过肋腹然后再通过肋腹部筋膜流到皮下，部筋膜流到皮下，致两侧腰部皮肤致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色。呈暗灰蓝色。临临床床表表现现Cullen征征 后腹膜出血渗入镰后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆状韧带，随后由

14、覆盖于韧带复合体周盖于韧带复合体周围的结缔组织进入围的结缔组织进入皮下，致脐周围皮皮下，致脐周围皮肤青紫。这种皮肤肤青紫。这种皮肤青紫色改变是胰液青紫色改变是胰液外溢至皮下组织间外溢至皮下组织间隙，溶解皮下脂肪，隙，溶解皮下脂肪，使毛细血管破裂出使毛细血管破裂出血所致。血所致。临临床床表表现现1.局部并发症 胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；状；假性囊肿（胰液和液化的坏死组织（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病在胰腺内或其周围包裹

15、所致）：起病后后3-4周，多位于胰体部，大小几毫周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状相应症状临临床床表表现现并发症其他全身并发症 主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、出血、胰性脑病、DIC、肺炎、败血症、高血糖等、肺炎、败血症、高血糖等,病死率极高。病死率极高。全身并发症全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓

16、解；急性肾功能衰竭少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包积液消化道出血应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；胰性脑病表现为精神异常和定向力障碍表现为精神异常和定向力障碍败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染病例可发生真菌感染；高血糖多为暂时性多为暂时性慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎临临床床表表现现请分析请分析1.该病人可能的护理诊断及护理措施该病人可能的护理诊断及护理措施2.预期护理目标预期护理目标3.列出治疗原则列出治疗原则潜在并发症潜在并发症有体液不足的危险有体液不足的危险 体温过高体温过高常见护理诊断常见护理诊断/问题问题营养失调营养失调 疼痛疼痛 知识缺乏知识缺乏恐惧恐惧/紧张紧张 有感染的危险有感染的危险 与胰腺及其周围组织炎症、水肿有关与胰腺及其周围组织炎症、