常用抗菌药物在 MRSA HAP的临床应用.ppt

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1、常用抗菌药物在 MRSA HAP的临床应用HAP的流行病学 HAPHAP发病率为发病率为0.5%0.5%1.0%1.0%，居院内感染第二位，占所居院内感染第二位，占所有院内感染的有院内感染的15%15%20%20%。在在ICUICU，HAPHAP发病率高达发病率高达18%18%60%60%。Chest,2002,122:2115-2121.肺炎患病危险每日增加肺炎患病危险每日增加1%1%在美国，在美国，HAPHAP病死率达病死率达30%30%50%50%，入住，入住ICUICU者者HAPHAP病死率超过病死率超过50%50%（有报道达（有报道达70%70%），为院内感染首要的死亡原因。），为院

2、内感染首要的死亡原因。不同人群HAP发病率主要研究人群主要研究人群论文数论文数发病率发病率(%)(%)相对危险相对危险度度RRRRRRRR的的9595CICI普通住院人群普通住院人群7 71.401.40老年老年5 55.395.393.853.853.553.554.184.18ICUICU患者患者4 417.8717.8712.7812.7811.6211.6214.0514.05人工气道人工气道/机械机械通气通气4 460.5360.5343.2743.2738.8838.8848.1748.17其他其他12123.063.062.192.192.022.022.372.3788篇论文总

3、计8705例HAP的meta分析VAP的病原体:NNIS database86%86%的医院内肺炎和机械通气相关的医院内肺炎和机械通气相关革兰阳性金黄色葡萄球菌非常常见革兰阳性金黄色葡萄球菌非常常见Richards et al.Crit Care Med 1999;27:887892EnterococciS.aureusP.aeruginosaEnterobacter spp.Frequency(%)01020305引起ICU内HAP的病原体NNIS（19862003年）病原菌病原菌肺炎肺炎(n=4365)(n=4365)血流感染血流感染 (n=2351)(n=2351)革兰阴性革兰阴性 大肠

4、杆菌大肠杆菌5.05.03.33.3 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌7.27.24.24.2 肠杆菌属肠杆菌属10.010.04.44.4 粘质沙雷菌粘质沙雷菌4.74.72.32.3 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌18.118.13.43.4 不动杆菌属不动杆菌属6.96.92.42.4 其他其他14.114.13.83.8革兰阳性革兰阳性 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1.81.842.942.9 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌27.827.814.314.3 肠球菌肠球菌1.31.314.514.5 其他其他3.23.24.54.5Clinical Infectious Diseases 2

5、005;41:84854MRSA引起的感染（2004-2005 美国）JAMA.2007;298(15):1763-1771 ICU内耐药菌的增加(NNIS,2002 vs 19972001)Resistance(%)0102030405060708090万古霉素万古霉素/肠球菌肠球菌甲氧西林甲氧西林/金葡菌金葡菌甲氧西林甲氧西林/CNS/CNS3rd Ceph/E.coli3rd Ceph/K.pneumoniaeImipenem/P.aeruginosaQuinolone/P.aeruginosa3rd Ceph/P.aeruginosa3rd Ceph/Enterobacter spp.

6、+11+13+1+142+32+27+225Change in resistance(%)JanDec 200219972001(sd)Ceph=cephalosporin;NNIS=National Nosocomial Infections Surveillance System;CNS=coagulase-negative staphylococciNNIS.Am J Infect Control 2003;31:48198ICU病人与MRSACDC.Available at:http:/www.cdc.gov/ncidod/hip/ARESIST/ICU_RESTrend1995-20

7、04.pdf.Accessed August 30,2005.Lowy FD.J Clin Invest.2003;111:1265-1273.63%MRSA 在中国不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率检出率（检出率（%）中国CHINET（2006）Prevalence of MRSA in China798 isolates,2005,12 Cities,China%Wang H et al.Int J Antimicrob Agents 2008;(online)S.aureus Pathogenic MechanismsCell wall Peptid

8、oglycan Teichoic acids Protein AEnzymes Catalase Coagulase Clumping factorToxins-toxin-toxin/-toxin/-toxin LeukocidinSuper antigens Toxic Shock Syndrome Enterotoxins Exfoliative HA-MRSA 主要感染住院病人，几乎都是通过接触传播，通常感主要感染住院病人，几乎都是通过接触传播，通常感染年纪大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或染年纪大、病情较严重、皮肤有伤口（例如褥疮）或有导管（如导尿管）的人，健康人很少会感染有导

9、管（如导尿管）的人，健康人很少会感染 CA-MRSA 能够感染健康人能够感染健康人 拥挤的监狱中颇为流行拥挤的监狱中颇为流行 近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、近年在美国各地的城镇社区（包括洛杉矶、旧金山、纽约、波士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规纽约、波士顿、迈阿密等大城市）也出现了多次小规模爆发模爆发CA-MRSA：现状 美国弗吉尼亚州贝德福德一美国弗吉尼亚州贝德福德一名名1717岁高中生就因感染岁高中生就因感染MRSAMRSA而死亡，而死亡，2121所学校停课所学校停课 美国每年有逾美国每年有逾9 9万人感染万人感染MRSAMRSA；每年致死人数可能超；每年致死人数可能超

10、过艾滋病过艾滋病阿什顿阿什顿邦兹，邦兹，0707年年1010月月4 4日感到身体一日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。侧疼痛，就到当地一家医院就诊。1010月月1717日死亡。日死亡。Zeller JL,et al.JAMA patient page.MRSA infectionsJAMA.2007 Oct 17;298(15):1826.CA-MRSACA-MRSA 全球范围内全球范围内社区获得性社区获得性MRSAMRSA的发病率呈上升趋势的发病率呈上升趋势 社区获得性社区获得性MRSAMRSA可从以下情况中隐匿获得可从以下情况中隐匿获得 医疗保健医疗保健 日常生活日常生活 过去一年中

11、住院超过过去一年中住院超过5 5天天 社区获得性社区获得性MRSAMRSA，表达，表达Panton-Valentine leukocidin Panton-Valentine leukocidin (p-v)(p-v)潘顿潘顿-瓦伦丁杀白细胞素瓦伦丁杀白细胞素JAC 2004;53:4749.Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:40914.Emerg Infect Dis 2003;9:97884.Emerg Infect Dis 2003;9:97884 Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:4515Clin In

12、fect Dis 2003;36:1319.PVL Positive S.aureusCommunity-acquired PneumoniaGillet et al,Clin Infect Disease,200750 cases over 9 years from 39 hospitals in 9 countries Selection biasOnly 12%MRSA casesInfluenza-like illness 67%,confirmed in 4/924%concomitant skin infectionsPleural effusion 53%,multilobar

13、infil 79%Mech vent 78%,ARDS 51%Mortality 56%,all due to pneumoniaCommunity-acquired MRSA PneumoniaSurvey of IDSA Emerging Infection Network After 06-07 influenza season 30%reported a case of hospitalized S.aureus CAPCharacteristics 440 adults,117 children 72%MRSA 49%mechanical ventilation 13%mortali

14、ty 43%bacteremia Influenza suspected 26%CA-MRSA PneumoniaCA-MRSA CAP will be an increasing problem May correlate more with skin colonization than nasalPVL is necessary but not sufficient to define high risk pathogen Cavitary/necrotizing pneumonia+/-effusionCombination with influenza appears to be pa

15、rticularly lethal,even if MSSA Massive hemoptysis,neutropeniaToxin suppression appears to be an important component of effective treatmeantHAP的病原体构成主要影响因素 住院的时间住院的时间 早发早发 晚发晚发 肺炎本身的严重程度：重症肺炎本身的严重程度：重症 非重症非重症 基础疾病基础疾病 先前的治疗（抗生素、免疫抑制）先前的治疗（抗生素、免疫抑制）早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 20住院时间与HAP致病菌的关系早发性HAP和晚发性HAP

16、的病原菌早发早发HAPHAP晚发晚发HAPHAPP PMSSA13(19.40)22(11.00)0.063MRSA8(11.94)8(11.94)47(23.50)47(23.50)0.0280.028肺炎链球菌肺炎链球菌8(11.94)8(11.94)7(3.50)7(3.50)0.0150.015肠杆菌属肠杆菌属2(2.99)2(2.99)6(3.00)6(3.00)0.6390.639大肠杆菌大肠杆菌1(1.49)1(1.49)7(3.50)7(3.50)0.3610.361肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌3(4.48)3(4.48)12(6.00)12(6.00)0.4540.454粘质沙雷菌粘质沙雷菌2(2.99)2(2.99)3(1.50)3(1.50)0.3690.369不动杆菌属不动杆菌属2(2.99)2(2.99)7(3.50)7(3.50)0.5980.598嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌1(1.49)1(1.49)2(1.00)2(1.00)0.5810.581铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2(2.99)2(2.99)23(11.50)23(11.50)0.0260.026