呼吸机的撤离.ppt

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1、2前言前言3Weaning原意为原意为“使断奶，使丢弃，使断念使断奶，使丢弃，使断念”在机械通气中，专指脱机，即机械通气患者呼吸在机械通气中，专指脱机，即机械通气患者呼吸机的撤离的过程机的撤离的过程包括停止呼吸机应用及拔除气管插管两个步骤包括停止呼吸机应用及拔除气管插管两个步骤占机械通气总时间占机械通气总时间40%左右左右45生命进程基本生命线67进行机械通气进行机械通气 24小时后，如果患者的生命体征稳定，就应小时后，如果患者的生命体征稳定，就应该考虑是否有脱机的可能性，必须对患者进行脱机的评估该考虑是否有脱机的可能性，必须对患者进行脱机的评估如果患者有自主通气、氧合、保护气道的能力，可以考

2、虑如果患者有自主通气、氧合、保护气道的能力，可以考虑实施脱机计划实施脱机计划脱机一般包括以下脱机一般包括以下2个步骤即脱机评估、进行自主脱机试验个步骤即脱机评估、进行自主脱机试验8呼吸衰竭的诱因和行机械通气的原因已经解决或显著改善呼吸衰竭的诱因和行机械通气的原因已经解决或显著改善停用镇静、肌松等麻醉药物，患者具有充分的咳痰能力以及气道保护能力；呼吸道分泌物减少，吸停用镇静、肌松等麻醉药物，患者具有充分的咳痰能力以及气道保护能力；呼吸道分泌物减少，吸痰间隔大于痰间隔大于2小时小时神志恢复至正常状态神志恢复至正常状态,GSC大于大于13分分生命体征相对平稳：生命体征相对平稳：A.血液循环系统稳定：

3、心率小于血液循环系统稳定：心率小于140次收缩压介于次收缩压介于90160 mmHg；血管活性药物很少。；血管活性药物很少。B.呼吸系统功能稳定：呼吸系统功能稳定：呼吸频率小于呼吸频率小于35次次/分；最大吸气压力分；最大吸气压力2025 cmH2O；潮气量大于；潮气量大于5ml/Kg；肺活量大于肺活量大于10ml/Kg；浅快呼吸指数小于；浅快呼吸指数小于105次次/分；分；PEEP小于小于510 cmH2O；在吸入；在吸入氧浓度低于氧浓度低于40的情况下，氧饱和度大于的情况下，氧饱和度大于90，PaO2/FiO2 大于大于150mmHg；pH7.35，PaCO2达缓解期水平；分钟通气量小于达

4、缓解期水平；分钟通气量小于15 L/分分无电解质、代谢功能紊乱和酸碱失衡：无低血磷、无低血钙、无低血镁；无严重酸中毒、无碱中毒无电解质、代谢功能紊乱和酸碱失衡：无低血磷、无低血钙、无低血镁；无严重酸中毒、无碱中毒等内环境紊乱；血红蛋白大于等内环境紊乱；血红蛋白大于80100G/L无发热无发热全身营养状况改善全身营养状况改善睡眠质量良好睡眠质量良好患者满足以上客观标准，同时疾病已经处于恢复期，医务人员考虑有脱机可能且患者有充分的咳痰患者满足以上客观标准，同时疾病已经处于恢复期，医务人员考虑有脱机可能且患者有充分的咳痰能力这些主观标准，可以考虑进行脱机试验。能力这些主观标准，可以考虑进行脱机试验。

5、9 脱机失败主要的原因是无或者不恰当的评价了脱机失败主要的原因是无或者不恰当的评价了10 最大吸气压（最大吸气压（Maximual Inspiratory Pressure,MIP）气道闭合压（气道闭合压（P0.1）肺活量肺活量(Vital Capacity,VC)分钟最大通气量（分钟最大通气量（Maximal voluntary ventilation,MVV）浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（Rapid Shallow Breathing Index，RSBI）11 指在残气位或功能残气位，气道阻断时，指在残气位或功能残气位，气道阻断时，用最大努力吸气能产生的最大吸气口腔用最大努力吸气能产生的最

6、大吸气口腔负压。反映全部吸气肌的综合吸气力量。负压。反映全部吸气肌的综合吸气力量。其测定值与肺容积有关，因呼吸系统弹其测定值与肺容积有关，因呼吸系统弹性回缩力的影响，在残气位测定的性回缩力的影响，在残气位测定的MIP较较功能残气位测值偏高功能残气位测值偏高清醒、配合的患者清醒、配合的患者12 指平静呼吸时，在吸气开始的指平静呼吸时，在吸气开始的0.1秒，阻断气流，在口腔秒，阻断气流，在口腔内产生的负压，也称口腔阻断压内产生的负压，也称口腔阻断压 因意识对气流阻断的反应至少有因意识对气流阻断的反应至少有0.15秒的延迟，故秒的延迟，故P0.1不不受意识的影响，此外在功能残气位阻断吸气，此时呼吸肌

7、受意识的影响，此外在功能残气位阻断吸气，此时呼吸肌处于等长收缩，吸气流量为零，且无容量变化，不受气道处于等长收缩，吸气流量为零，且无容量变化，不受气道阻力和胸肺顺应性的影响阻力和胸肺顺应性的影响因此因此P0.1是反映呼吸中枢吸气驱动的良好指标是反映呼吸中枢吸气驱动的良好指标 P0.16cmH20可能预测脱可能预测脱机失败，主要原因在于机失败，主要原因在于COPD患者呼吸驱动过高，除了对患者呼吸驱动过高，除了对CO2的敏感性降低以外，常消耗大量的能量，易导致呼吸的敏感性降低以外，常消耗大量的能量，易导致呼吸肌的疲劳肌的疲劳13 P与膈神经及膈肌电图的改变呈线与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是

8、反映呼吸中枢兴奋性的性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：常用手段。正常值：24cmH20 P增高原因增高原因a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强代偿性活动增强b、呼吸肌功能未完全恢复，产生一、呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动定收缩力需较大的中枢驱动14 VC的测定不涉及时间因素的测定不涉及时间因素 当肺弹性回缩力降低或气道阻力增加时，肺的充盈与排空当肺弹性回缩力降低或气道阻力增加时，肺的充盈与排空时间增加，如果不限制呼气时间，病人可以缓慢地呼出所时间增加，如果不限制呼气时间，病人可以缓慢地呼出所有吸入的气体，测得的有吸入的

9、气体，测得的VC仍然可以正常；但此时用力呼仍然可以正常；但此时用力呼气量和用力肺活量（气量和用力肺活量（Forced Vital Capacity，FVC）则已）则已明显异常明显异常 正常人快速用力呼气与缓慢呼气时所测的正常人快速用力呼气与缓慢呼气时所测的VC相近；但相近；但COPD患者用力呼气时，对气道动态挤压作用加大，使小患者用力呼气时，对气道动态挤压作用加大，使小气道提前关闭，余气量气道提前关闭，余气量(RV)增大，所以增大，所以FVC低于低于VC1516预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEVFEV1 1%(PPO-FEV%(P

10、PO-FEV1 1%)%)其计算公式如下其计算公式如下PPO-FEVPPO-FEV1 1%=%=术前术前FEV1%FEV1%(1-(1-切除的功能性肺组织所占切除的功能性肺组织所占的百分数的百分数)要求要求PPO-FEVPPO-FEV1 1至少大于至少大于800ml800ml或大于预计值的或大于预计值的33%33%术后肺功能预测术后肺功能预测17指呼吸时气流在气道内流动时产生的指呼吸时气流在气道内流动时产生的粘性阻力，是在呼吸过程中，空气流粘性阻力，是在呼吸过程中，空气流经呼吸道与气道内壁之间发生摩擦造经呼吸道与气道内壁之间发生摩擦造成的。正常气道阻力成的。正常气道阻力5 cmH2O.L.s-

11、1脱机后呼吸道正压降低脱机后呼吸道正压降低,PEEP对气道对气道开放的支持降低开放的支持降低,气道半径减少气道半径减少,缺乏压缺乏压力支持，缺乏气道自动补偿力支持，缺乏气道自动补偿拔除气管插管后，由于气道痰液清除拔除气管插管后，由于气道痰液清除降低，喉头水肿，气道阻力增加降低，喉头水肿，气道阻力增加18dPpl=PEEP*CL/CL+CW19dPpl=PEEP*CL/CL+CW202150cmH2O30cmH2OPEEPPEEPi22232425 原发病是否好转或控制原发病是否好转或控制 氧合是否充分氧合是否充分(SaO2 90%,PaO2/FiO2200)呼吸能力：呼吸频率是否小于呼吸能力：

12、呼吸频率是否小于35次次/分分 心血管能力：心率心血管能力：心率血压血压90 mmHg 血液携氧能力：血红蛋白血液携氧能力：血红蛋白 80-100 g/L 氧耗增加的因素：体温小于氧耗增加的因素：体温小于38o C26 由于通气参数设置不合理导致的呼吸功增加，如果按照脱由于通气参数设置不合理导致的呼吸功增加，如果按照脱机标准不能进行脱机，经过调解后可以成功脱机机标准不能进行脱机，经过调解后可以成功脱机 潮气量、气道压、吸气时间、通气频率、吸气峰流速、触潮气量、气道压、吸气时间、通气频率、吸气峰流速、触发灵敏度设置不合理；呼吸机吸气阀反应时间长等都可以发灵敏度设置不合理；呼吸机吸气阀反应时间长等

13、都可以导致假性脱机困难导致假性脱机困难 最为常见的、最容易忽视的是吸气峰流速的设置过低。在最为常见的、最容易忽视的是吸气峰流速的设置过低。在T-管试验中，如果应用湿热交换器可以增加死腔量、增加管试验中，如果应用湿热交换器可以增加死腔量、增加气道阻力，对呼吸储备低下的困难脱机患者意义重大气道阻力，对呼吸储备低下的困难脱机患者意义重大27 282930指呼吸时气流在气道内流动时产生的粘性阻力，是在呼吸过程中，空指呼吸时气流在气道内流动时产生的粘性阻力，是在呼吸过程中，空气流经呼吸道与气道内壁之间发生摩擦造成的。正常气道阻力气流经呼吸道与气道内壁之间发生摩擦造成的。正常气道阻力5 cmH2O.L.s

14、-1脱机后呼吸道正压降低脱机后呼吸道正压降低,PEEP对气道开放的支持降低对气道开放的支持降低,气道半径减少气道半径减少,缺乏压力支持，缺乏气道自动补偿缺乏压力支持，缺乏气道自动补偿拔除气管插管后，由于气道痰液清除降低，喉头水肿，气道阻力增加拔除气管插管后，由于气道痰液清除降低，喉头水肿，气道阻力增加313233Functional shunt and Anatomic shunting解剖分流与功能分流解剖分流与功能分流Anatomic shunting No blood gas exchange Applying O2 cant increase PaO2 34脱机时，由于可能存在阻力增加

15、，顺应性降低，呼吸频率脱机时，由于可能存在阻力增加，顺应性降低，呼吸频率可能增加，如果分钟通气量相对不变，则分钟死腔通气量可能增加，如果分钟通气量相对不变，则分钟死腔通气量增加，呼吸功增加增加，呼吸功增加气管切开封堵后患者死腔通气量将明显上升气管切开封堵后患者死腔通气量将明显上升3536373839 40 呼吸运动依赖于中枢驱动，神经肌肉完整。任何过程异呼吸运动依赖于中枢驱动，神经肌肉完整。任何过程异常皆可影响外呼吸的正常进行常皆可影响外呼吸的正常进行1)中枢驱动：中枢驱动：2)周围神经疾病：周围神经疾病：3)危重病相关性神经肌肉异常：危重病相关性神经肌肉异常：重病相关性神经炎，危重重病相关性

16、神经炎，危重病相关性肌炎发生率约病相关性肌炎发生率约50-100%,程度不等，可以通过肌程度不等，可以通过肌电图，肌肉活检进行诊断，主要由高血糖、多脏器功能不电图，肌肉活检进行诊断，主要由高血糖、多脏器功能不全、激素应用、长期机械通气等引起。通常持续约数星期，全、激素应用、长期机械通气等引起。通常持续约数星期，逐渐好转，是导致脱机困难的主要因素逐渐好转，是导致脱机困难的主要因素 41424344脱机方法脱机方法4546 患者从实施机械通气到脱机经过一系列过程：最初机械通气、考虑有无脱机的可能、患者从实施机械通气到脱机经过一系列过程：最初机械通气、考虑有无脱机的可能、脱机评估、脱机试验、拔管、甚至再次插管，这个过程可能涉及不同的通气方法、通脱机评估、脱机试验、拔管、甚至再次插管，这个过程可能涉及不同的通气方法、通气模式。最初通气往往采取容量控制、压力控制或气模式。最初通气往往采取容量控制、压力控制或SIMV模式，脱机时首先把氧浓度降模式，脱机时首先把氧浓度降低到低到60%以下。大部分择期手术患者由于肺功能正常，可以从控制模式直接脱机、拔以下。大部分择期手术患者由于肺功能正常，可以从控制模