吸入性肺炎救治.ppt

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1、吸入性肺炎致重度ARDS救治体会病情介绍 张张XXXX，男，男，6969岁岁 入院时间：入院时间：20142014年年4 4月月2222日日 既往：既往：2020年前行阑尾切除术年前行阑尾切除术 肠梗阻肠梗阻 手术（外院）：粘连松解术手术（外院）：粘连松解术 术后全麻苏醒后，拔除气管插管时出现呕吐，呕术后全麻苏醒后，拔除气管插管时出现呕吐，呕吐物为黑绿色胃内容物，存在呛咳及误吸，出现末吐物为黑绿色胃内容物，存在呛咳及误吸，出现末梢血氧饱和度下降，呼吸衰竭，重新气管插管接呼梢血氧饱和度下降，呼吸衰竭，重新气管插管接呼吸机辅助通气，急救车送至我院，为求进一步诊治吸机辅助通气，急救车送至我院，为求进

2、一步诊治入入ICUICU。入ICU情况 T 36.2T 36.2，P110P110次次/分，分，BPBP：129/78mmHg129/78mmHg，SpOSpO2 2：98%98%。丙泊酚镇静中，丙泊酚镇静中，RamsayRamsay评分评分3-43-4分，气管插管接分，气管插管接呼吸机辅助通气，模式呼吸机辅助通气，模式PCPC，Pi18cmHPi18cmH2 2O O，f16f16次次/分分，Vt600mlVt600ml，FiOFiO2 250%50%，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O，听诊双肺下，听诊双肺下叶呼吸音弱，未闻及明显干湿啰音。心律快，各叶呼吸音弱，未闻及明显干湿啰音

3、。心律快，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹正中瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹正中切口，清洁敷料覆盖，未见明显红肿及渗出，肠切口，清洁敷料覆盖，未见明显红肿及渗出，肠鸣音未闻及。留置胃管可引出黑绿色胃液，内含鸣音未闻及。留置胃管可引出黑绿色胃液，内含食物残渣，双下肢未见明显水肿，皮温皮色正常食物残渣，双下肢未见明显水肿，皮温皮色正常。辅助检查:血常规：血常规：WBCWBC 7.287.2810109 9/L/L，NE%81.5%NE%81.5%，Hb 151g/LHb 151g/L，Plt139Plt13910109 9/L/L PCTPCT：27.58ng/ml 27.58ng

4、/ml，CRPCRP：174mg/L174mg/L 血气：血气：PH7.37PH7.37，PaOPaO2 2135mmHg135mmHg，PaCOPaCO2 237mmHg BE-37mmHg BE-3.4mmol/L3.4mmol/L，Lac2.7mmol/LLac2.7mmol/L 凝血指标：凝血指标：PT15.6s PT15.6s，APTT 79.6s APTT 79.6s，fib 5.1g/Lfib 5.1g/L APACHE APACHE评分：评分：1111分分 SOFASOFA评分：评分：6 6分分 入ICU诊断:1.1.吸入性肺炎吸入性肺炎2.2.呼吸衰竭呼吸衰竭 3.3.肠梗阻

5、粘连松解术后肠梗阻粘连松解术后 治疗原则:呼吸机辅助通气，观察气道压及氧合情呼吸机辅助通气，观察气道压及氧合情况。况。加强气道管理及痰液引流，纤维支气管加强气道管理及痰液引流，纤维支气管镜吸痰。镜吸痰。留取细菌学标本（血、痰）留取细菌学标本（血、痰）抗感染治疗：哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗：哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5Q84.5Q8静点静点 监测其他脏器功能监测其他脏器功能入ICU当日：纤维支气管镜吸痰 主气道及双侧支气管通畅，可见较多黑绿主气道及双侧支气管通畅，可见较多黑绿色液体及白色粘稠痰液，带有臭味，以右色液体及白色粘稠痰液，带有臭味，以右肺中叶及左肺下叶为主，充分吸出。肺中叶及左肺下叶

6、为主，充分吸出。病原学痰培养（合格）：大肠埃希菌痰培养（合格）：大肠埃希菌+（Esbls-Esbls-）敏感敏感血培养：阴性血培养：阴性4月22至4月27日4月22至4月27日4月27日体温最高体温最高39.539.5，纤支镜镜下见双肺较多脓性痰液，纤支镜镜下见双肺较多脓性痰液，粘稠，量多，有臭味。粘稠，量多，有臭味。病原学痰培养（合格）：奇异变形杆菌痰培养（合格）：奇异变形杆菌+（Esbls-Esbls-）敏感敏感血培养：阴性血培养：阴性氧合指数：氧合指数：270mmHg氧合指数：氧合指数：117mmHg重度重度ARDSARDS病因：吸入性肺炎病因：吸入性肺炎治疗措施：治疗措施：1.1.小潮

7、气量肺保护性通气，气道压小潮气量肺保护性通气，气道压30-30-35cmH35cmH2 2O O。PEEP13-18cmHPEEP13-18cmH2 2O O。2.2.肺复张：气道压肺复张：气道压40cmH40cmH2 2O O，PEEP18cmHPEEP18cmH2 2O O，维持，维持1-21-2分钟分钟 3.3.糖皮质激素：甲强龙糖皮质激素：甲强龙40mgBid40mgBid停用哌拉西林钠他唑巴坦钠停用哌拉西林钠他唑巴坦钠加用亚胺培南加用亚胺培南1.0 Q81.0 Q8 万古霉素万古霉素1.0 Q121.0 Q12 醋酸卡泊芬净醋酸卡泊芬净50mgQd50mgQd（首剂（首剂70mg70

8、mg）调整抗生素调整抗生素4月22至5月6日4月22至5月6日泰能泰能1.0Q8稳可信稳可信1.0Q12科赛斯科赛斯50mgQd特治星特治星4.5Q124月22至5月6日泰能泰能1.0Q8稳可信稳可信1.0Q12科赛斯科赛斯50mgQd特治星特治星4.5Q12特治星特治星4.5Q12泰能泰能1.0Q8稳可信稳可信1.0Q12科赛斯科赛斯50mgQd停用万古霉素（肾毒性）停用万古霉素（肾毒性）加用盐酸莫西沙星加用盐酸莫西沙星400mgQd400mgQd拔除导管，留取导管尖端培养拔除导管，留取导管尖端培养留取血、尿、痰标本进行病原学检查留取血、尿、痰标本进行病原学检查治疗措施治疗措施4月22至5月

9、6日4月22至5月6日泰能泰能1.0Q8稳可信稳可信1.0Q12科赛斯科赛斯50mgQd特治星特治星4.5Q12拜复乐拜复乐400mgQd泰能泰能1.0Q8科赛斯科赛斯50mgQd4月22至5月6日泰能泰能1.0Q8稳可信稳可信1.0Q12科赛斯科赛斯50mgQd特治星特治星4.5Q12拜复乐拜复乐400mgQd泰能泰能1.0Q8科赛斯科赛斯50mgQd4月22至5月6日泰能泰能1.0Q8稳可信稳可信1.0Q12科赛斯科赛斯50mgQd特治星特治星4.5Q12拜复乐拜复乐400mgQd泰能泰能1.0Q8科赛斯科赛斯50mgQdCRP5月6日病原学痰培养（合格）：鲍曼不动杆菌痰培养（合格）：鲍曼

10、不动杆菌 +广泛耐药广泛耐药血培养（外周）：需氧瓶血培养（外周）：需氧瓶 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 广泛耐广泛耐药药血培养（外周）：需氧瓶血培养（外周）：需氧瓶 洛非不动杆菌洛非不动杆菌 敏感敏感导管（颈内静脉）：导管（颈内静脉）：奇异变形杆菌（奇异变形杆菌（500 cfu500 cfu）敏感敏感 鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（200 cfu200 cfu）广泛耐药广泛耐药调整抗生素调整抗生素：加用头孢哌酮钠舒巴坦钠：加用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 Q63.0 Q6静点静点5月7至5月14日5月7至5月14日舒普深舒普深3.0Q6科赛斯科赛斯50mgQd拜复乐拜复乐400mgQd复查病原学复查病原

11、学血培养（血培养（5-75-7）：需氧瓶）：需氧瓶 洛非不动杆菌洛非不动杆菌 敏感敏感血培养（血培养（5-105-10）：阴性）：阴性痰培养（痰培养（5-125-12）：奇异变形杆菌）：奇异变形杆菌+（esbls-esbls-）敏感）敏感调整抗生素（调整抗生素（5-145-14）：肠道菌群失调，停用头孢哌：肠道菌群失调，停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。酮钠舒巴坦钠。氧合指数：氧合指数：117mmHg氧合指数：氧合指数：126mmHg甲强龙甲强龙 40mgBID iv 2014-5-4氧合指数：氧合指数：207mmHg甲强龙甲强龙：40mgQd减量至减量至20mgQd 2014-5-7氧合指数：氧合指数：250mmHg甲强龙甲强龙：20mgQd减量至减量至10mgQd