危重病人肠内营养耐受性的分级及管理ppt图文.ppt

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1、危重病人肠内营养耐受性的危重病人肠内营养耐受性的分级和管理分级和管理营养支持原则：营养支持原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养指南：只要肠道有功能、且指南：只要肠道有功能、且安全安全时即应首选时即应首选EN 危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应危重患者病情复杂，且存在强烈的应激反应 EN。喂养不耐受现象。喂养不耐受现象影响能量的获得；高死亡率的发生；影响能量的获得；高死亡率的发生；蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养外科临

2、床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：危重病人为什么要进行营养支持危重病人为什么要进行营养支持不能正常进食不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱合成代谢减弱分解代谢增强分解代谢增强 病人容易发生营养不良病人容易发生营养不良黎介寿黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护,肠肠外与肠内营养外与肠内营养 2004，3 11（2）65-67 ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合促进伤口愈合减少损伤的减少损伤的

3、分解代谢反应分解代谢反应改善消化道结构改善消化道结构改善临床结果改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.EN相关胃肠道并发症的发生率相关胃肠道并发症的发生率Crit Care Med 1999;27:1447文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并文献中经常提到喂养不耐受这个概念，但并 未对喂养不耐受的概念提出确切定义；未对喂养不耐受的概念提出确切定义；我国学者通常使用的标准我国学者通常使用的标准:12hGAV1200ml、呕吐、呕吐、腹胀腹胀(腹痛腹痛)、腹泻等；、腹泻等；Ritz MA,Fraser R,

4、Edwards N,et al.Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients:measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ.Crit Care Med,2001,29(9):1744-1749.不耐受定义不耐受定义患者舒适度下降；患者舒适度下降；反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；改用肠外营养增加感染性并发症的发生；改用肠外营养增加感染性并发症的发生；喂养不耐受的结果喂养不耐受的结

5、果有效、安全的进行肠内营养和患者的有效、安全的进行肠内营养和患者的恢复和预后息息相关恢复和预后息息相关 严重影响患者的预后严重影响患者的预后延迟患者获得营养目标的时间延迟患者获得营养目标的时间肠内营养耐受性的分级肠内营养耐受性的分级能耐受：应用能耐受：应用EN后未出现不适或应用后未出现不适或应用EN后出现腹胀、腹后出现腹胀、腹 泻和返流，但经过治疗后缓解；泻和返流，但经过治疗后缓解；不耐受：接受不耐受：接受EN治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给以相应 治疗后，并在暂停治疗后，并在暂停12h重新给予剂量减半的重新给予剂量减半的EN治治 疗。如症状无好转或出现消化道

6、出血被视为疗。如症状无好转或出现消化道出血被视为EN不不 耐受；耐受；谢小平等谢小平等,中华胃肠外科杂志中华胃肠外科杂志 2005;8(6):539-540.级：无特殊不适，耐受良好级：无特殊不适，耐受良好 级：轻度不适，但能耐受级：轻度不适，但能耐受 级：重度不适，勉强耐受级：重度不适，勉强耐受级：严重不适，不能耐受级：严重不适，不能耐受肠内营养耐受性的分级肠内营养耐受性的分级以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标；以呕吐、腹泻、腹胀作为肠道不耐受的观察指标；3d内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受，内出现其中任何一项症状即判定为肠道不耐受，否则认定为肠内营养成功；否则认定为肠内营养

7、成功；肠内营养耐受性的分级肠内营养耐受性的分级没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好;出现过呕吐、腹胀和出现过呕吐、腹胀和/或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中或腹痛、腹泻和高胃管抽吸量中 的任何一不耐受的症状，即为不耐受的任何一不耐受的症状，即为不耐受;肠内营养耐受性的分级肠内营养耐受性的分级经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者，耐受性差肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理指标一：呕吐指标一：呕吐严重度：发

8、生严重度：发生 定义：定义：1次次/12h 处理：处理：检查鼻胃管是否在位；检查鼻胃管是否在位；减少输注速度的减少输注速度的50%；建议应用药物治疗；建议应用药物治疗；中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标二：腹胀指标二：腹胀/腹内压腹内压严重度严重度：轻度（轻度（IAP12-15mmHg）处理：保持处理：保持EN输注速度、输注速度、6h 复评复评严重度严重度：中度（：中度（IAP16-25mmHg）处理：减少输注速度的处

9、理：减少输注速度的50%、腹部平片排除肠梗阻、腹部平片排除肠梗阻 6h复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药复评，持续腹胀，根据病情使用胃动力药严重度严重度：重度（：重度（IAP25mmHg）处理：停止处理：停止EN输注，腹部平片评估肠梗阻输注，腹部平片评估肠梗阻 腹部腹部CT扫描扫描肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标三：腹泻指标三：腹泻 度定义：大便次数度定义：大便次数4次次/d，量，量 500ml，轻微湿软，轻微湿软 处理：保持输注速度处理：保持输注速度 度度 定义：定义：大便次数大便次数4-6

10、次次/d，量，量500-1000ml，大便较湿且不成形，大便较湿且不成形 处理：保持输注速度，处理：保持输注速度，6h复查复查 度定义：大便次数度定义：大便次数7次次/d，量，量1000ml，稀便或水样便，稀便或水样便 处理：减少输注速度的处理：减少输注速度的50%、通过喂养管给予止泻药物、通过喂养管给予止泻药物 回顾药物治疗：记录抗生素，回顾药物治疗：记录抗生素，其他胃肠药物其他胃肠药物 粪便常规：毒素化验粪便常规：毒素化验 持续持续48h，转向，转向短肽短肽类配方喂养类配方喂养 度度 定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命定义：腹泻伴血流动力学改变、危及生命 处理：停止输注处理：停止输注EN

11、，药物治疗，药物治疗，24h 复查复查 肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标四：肠鸣音指标四：肠鸣音定义：肠鸣音亢进，定义：肠鸣音亢进，10次次/min；肠鸣音消失，听不到肠鸣音消失，听不到/3-5min；处理：处理：停止输注停止输注；药物治疗；药物治疗；2h复查；复查；肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标五：胃残留指标五：胃残留(GAV)严重度：严重度：(测量）仅经胃喂养测量）仅经胃喂养 定义：定义：1

12、000ml/12 h 处理：处理：放置跨幽门喂养管；放置跨幽门喂养管；使用红霉素或胃复安；使用红霉素或胃复安；肠内营养耐受性的分级管理肠内营养耐受性的分级管理中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组指标六：误吸指标六：误吸定义：呼吸道吸出胃内容物定义：呼吸道吸出胃内容物处理：暂时停止处理：暂时停止EN；纤维支气管镜治疗；纤维支气管镜治疗；危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究危重患者肠内营养期间喂养不耐受的护理干预研究 南京医科大学护理学院南京医科大学护理学院喂养不耐受在喂养不耐受在EN 实施后的一周内均有出现，但高峰实施后的一周内均有出现，但高峰

13、 出现于出现于EN 开始后的开始后的72h 内；内；主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发主要表现为腹泻，性质多为黄稀便及水样便，且多发 生在傍晚前后；生在傍晚前后；腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现；腹胀且有时与呕吐、腹泻同时出现；单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；单纯呕吐及高胃抽吸量发生较少；不耐受发生的现状及特点不耐受发生的现状及特点 疾病相关因素疾病相关因素-高血糖、烧伤、肠缺血等；高血糖、烧伤、肠缺血等；治疗方面治疗方面-常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素常使用的药物如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素;机械通气使用；机械通气使用；肠内营养的实施方面肠内营养的实施方面-早期早期EN的效果；

14、的效果；营养液输注途径与方法的选择；营养液输注途径与方法的选择；置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、置管方式的选择、配方的成分以及执行过程中人员、浓度滴速、温度、患者体位等方面；浓度滴速、温度、患者体位等方面；肠内营养喂养不耐受危险因素肠内营养喂养不耐受危险因素 不耐受危险因素分析不耐受危险因素分析疾病的严重程度是影响危重患者疾病的严重程度是影响危重患者EN 耐受性的因素；耐受性的因素；APACHE-评分高的患者应激反应较强，应激性胃评分高的患者应激反应较强，应激性胃 肠损伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差；肠损伤也较重，与评分低的患者相比耐受性更差；待病情稳定后再行待病情稳定后

15、再行EN 支持支持 不耐受危险因素分析不耐受危险因素分析EN开始时间开始时间患者禁食禁饮患者禁食禁饮35 天，肠粘膜细胞代谢减退；天，肠粘膜细胞代谢减退；禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收禁食时间越长，肠内黏膜萎缩增加，绒毛萎缩造成的吸收 不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生；不良会在给予肠内营养后导致腹泻产生；肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患肠黏膜充足的血液灌注和稳定的血流动力学状态是危重患 者实现早期有效者实现早期有效EN 的保障；的保障；早期肠内营养（早期肠内营养（72h）目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸）目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸 收排泄、分泌、屏障、免疫

16、、生态等多种功能；收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能；早期肠内营养是危重症医学的重要理念早期肠内营养是危重症医学的重要理念指南建议：肠内营养应在入指南建议：肠内营养应在入ICU后后24-48h内开始内开始 早期早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达显著降低重症患者高血糖的发生率达30%早期早期EN显著降低感染性并发症的发生率达显著降低感染性并发症的发生率达8%(p=0.001)早期早期EN较较PN显著缩短住院时间显著缩短住院时间1.2天天(p=0.004)减少减少20%的医疗费用的医疗费用血清白蛋白血清白蛋白危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成危重患者多处于应激状态，分解代谢大于合成代代 谢，大量消耗机体热能；谢，大量消耗机体热能；临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受临床表现为低蛋白血症的患者多不能耐受EN，且水肿明显，增加发生压疮的风险；且水肿明显，增加发生压疮的风险；不耐受危险因素分析不耐受危险因素分析 鼻饲给药鼻饲给药肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关；肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关；鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混合使用时，是否会因药鼻饲多种药物，药物碾碎溶解后混