临床微生物室在抗感染目标治疗中的作用.ppt

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1、在 1969 年，美国外科医生William H Stewart基于对抗伤寒，霍乱和天花的成功的狂热，断言IIIIIIIIG G+球菌耐药现状球菌耐药现状 耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRP）耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRSE）耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）ICU Patients Non-ICU PatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌G G-杆菌耐药现状杆菌耐药现状 ESBL 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 肺炎克

2、雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC 染色体介导染色体介导I型型-内酰胺酶内酰胺酶 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 多重耐药的非发酵菌属多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌属不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌等嗜麦芽窄食单胞菌等 MDR多重耐药菌多重耐药菌 ICU Patients Non-ICU Patients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.l疾病的严重性加剧l严重免疫功能缺陷病人增多l更新的设备和疗法l社区耐药性

3、l控制感染的方法无效或效果不好l预防给药和经验用药增加l单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加抗感染药物应用的误区抗感染药物应用的误区用在非感染性疾病或抗感染治疗无效的情况用在非感染性疾病或抗感染治疗无效的情况应用抗菌药物治疗定植应用抗菌药物治疗定植过度联合应用抗菌药物过度联合应用抗菌药物对持续发热的病人长时间应用抗菌药物对持续发热的病人长时间应用抗菌药物需要外科干预的情况下没能及时给予干预需要外科干预的情况下没能及时给予干预不必要的家庭应用不必要的家庭应用IV抗菌药物抗菌药物致病菌不明撒大网？撒大网？病原菌变迁耐药情况复杂药物应用（药效学、（药效学、ADR）经验？经验性治疗自动自动,半自动

4、仪器进入半自动仪器进入临床实验室临床实验室 WalkAway 96 SI 系统系统 处理能力：处理能力：96 块测试板块测试板 自动化程度高：自动孵育、自自动化程度高：自动孵育、自动加试剂、自动判读结果、自动加试剂、自动判读结果、自动发报告动发报告 方法学齐全：比色法、荧光法、方法学齐全：比色法、荧光法、比浊法比浊法 autoSCAN-4 系统系统 定位：小型或中型实验室定位：小型或中型实验室 ID/MIC复合测试板，结果可同步得出复合测试板，结果可同步得出 只需几秒钟就可读出测试结果只需几秒钟就可读出测试结果 对于少见、变异、鉴定困难的菌株有优良的对于少见、变异、鉴定困难的菌株有优良的鉴定能

5、力鉴定能力 适合只有快速法系统的实验室作为备用适合只有快速法系统的实验室作为备用 方法学：比色法、比浊法方法学：比色法、比浊法提示提示栏根据优先栏根据优先次序次序分类分类MRSAMRSA耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRCNSMRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌PRPPRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌VREVRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌ESBLESBL 产超广谱产超广谱-内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌 药敏试验报告药物分组 非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属；苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌以外

6、其他链球菌属；抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择性报告；D组作为补充只用于尿路感染；肠杆菌科肠杆菌科铜绿不动杆菌属铜绿不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属肠球菌属肠球菌属氨苄青、头孢唑啉、头孢噻吩、庆大美洛或替卡、哌拉、庆大、头孢他啶青霉素、苯唑西林青霉素或氨苄西林美洛、哌拉、替卡、阿莫西林/克拉、氨苄/舒巴坦、替卡/克拉、二三代头孢、丁卡、环丙、左氧、泰能头孢吡肟、哌酮、氨曲南、泰能、丁卡、妥布、环丙、左氧万古霉素、克林霉素、阿齐或克拉或红霉素、磺胺万古霉素、利奈唑 胺、奎妈普汀/达福普汀头孢他啶、氨曲南、卡那、妥布、四环素、氯霉素噻肟或曲松、氯霉素、奈替庆大、

7、环丙或氧氟、氯霉素、利福平庆大、链霉素、氯红四利（VRE可以测）氟喹诺酮类、磺胺头孢唑肟、氟喹诺酮、磺胺洛美或诺氟、磺胺环丙、左氧、诺氟、呋喃 一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效；体内体外不一致的影响因素：培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平的纸片扩散法不可靠。检测结果与临床疗效细菌细菌罕见的耐药表型罕见的耐药表型肠杆菌科肠杆菌科亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁奎奴普丁/达福普丁达福普丁凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素、利奈唑胺、

8、奎奴普丁万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达达福普丁福普丁粪肠球菌粪肠球菌氨苄西林、利奈唑胺、万古霉素、氨苄西林、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁替考拉宁屎肠球菌屎肠球菌利奈唑胺、奎奴普丁利奈唑胺、奎奴普丁/达福普丁、万达福普丁、万古霉素、替考拉宁古霉素、替考拉宁溶血链球菌溶血链球菌A、B、C和和G组组青霉素、氨苄西林、超广谱头孢菌青霉素、氨苄西林、超广谱头孢菌素素链球菌属链球菌属万古霉素、利奈唑胺万古霉素、利奈唑胺流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌超广谱头孢菌素超广谱头孢菌素细菌细菌可预见的耐药表型可预见的耐药表型枸橼酸杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌、摩枸橼酸杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌、摩根摩氏菌、普通变形杆菌、沙雷

9、菌根摩氏菌、普通变形杆菌、沙雷菌氨苄西林氨苄西林弗氏枸橼酸杆菌、肠杆菌属、摩根摩氏弗氏枸橼酸杆菌、肠杆菌属、摩根摩氏菌、普通变形杆菌、沙雷菌菌、普通变形杆菌、沙雷菌头孢唑林、头孢噻吩头孢唑林、头孢噻吩克雷伯菌克雷伯菌替卡西林替卡西林弗氏枸橼酸杆菌、肠杆菌属、沙雷菌弗氏枸橼酸杆菌、肠杆菌属、沙雷菌头孢替坦、头孢西丁、阿莫西林头孢替坦、头孢西丁、阿莫西林/克拉克拉维酸、维酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦弗氏枸橼酸杆菌、肠杆菌属、普通变形弗氏枸橼酸杆菌、肠杆菌属、普通变形杆菌、沙雷菌杆菌、沙雷菌头孢呋辛头孢呋辛鲍曼不动杆菌、气单胞菌、洋葱伯克霍鲍曼不动杆菌、气单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌

10、、嗜麦芽窄食单尔德菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌胞菌氨苄西林、头孢唑林、头孢噻吩氨苄西林、头孢唑林、头孢噻吩、头孢头孢替坦、头孢西丁替坦、头孢西丁鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌替卡西林、美洛西林或哌拉西林替卡西林、美洛西林或哌拉西林 洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌庆大霉素庆大霉素嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌亚胺培南亚胺培南铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑正确分析检测结果 药敏试验方法对结果的影响；对结果的修正：不可能的结果：需修正的结果：有可能误导的结果：嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍德菌体外表型与耐药机制 苯唑西林：MRSA

11、；头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高；D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制葡萄球菌 临床应用中存在的问题MRSA的治疗 泰能虽对MRSA体外抗菌活性较高，但根据NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗效不佳；利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活性虽较高，但不宜单独使用；特殊药敏试验问题 肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、VanC）；HLAR PRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适合的方法作MIC测定（青霉素、头孢噻肟、曲松、万古）；ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌ESBLs主要由克雷伯菌属、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等细菌产生；在体

12、外试验中，三代头孢菌素和氨曲南可表现为、；临床上对内酰胺类药物(包括青霉素类和头孢类)耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感；由质粒介导,往往由普通的内酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来；根据临床药敏报告进行推测：对多种三代头菌素耐药的需考虑产ESBL菌株的可能；经验治疗可能产ESBLs菌株导致的感染:碳青霉烯类抗生素中国医药导刊:2002,4(18)体外试验与临床疗效不一致 嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败；邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效；产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感；产内酰胺酶的金葡

13、菌不论体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效；头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临床治疗无效；血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐做内酰胺酶试验；治疗过程中产生的耐药性 氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治疗后34天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药；头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（1001000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的

14、感染；次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药；AmpC酶酶头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（1001000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导；治疗中出现耐药现象：绿脓杆菌感染时，应用替卡西林与克拉维酸抗菌活性低于单独应用替卡西林。可选用碳青霉烯类和四代头孢。合理利用试验结果 药动学特性与敏试结果：用药剂量的调整：中介、低度耐药；药物在体内的分布情况；特殊部位及特殊病原菌引起的感染；同类药品药效的判断；酶抑制剂的作用；如

15、何避免多重耐药？如何避免多重耐药？减少抗生素的使用减少抗生素的使用徐英春等：头孢菌素酶与抗生素耐药控制耐药菌株的产生徐英春等：头孢菌素酶与抗生素耐药严格限制第三代头孢菌素的严格限制第三代头孢菌素的应用应用根据本病区的细菌学检查根据本病区的细菌学检查及抗生素的药敏结果，选用抗生素及抗生素的药敏结果，选用抗生素呼吁制定临床抗生素应用指南建立抗生素合理使用监控机制对不合理用药进行严格控制最终达到遏制细菌耐药的目的无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗AJRCCM 2005；171：388晚发或晚发或MDRMDRHAP,VAP,

16、HCAPHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素最初经验性抗生素静脉给药剂量静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类 CEF1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd CTD2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQS MEP1.0q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI万古霉素15mg/kg q12h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑烷600mg q12h关于初始治疗、优化治疗和MDR病 原菌抗生素应用的要点和推荐关于初始治疗、优化治疗和关于初始治疗、优化治疗和MDR病病 原菌抗生素应用的要点和推荐原菌抗生素应用的要点和推荐碳青霉烯类、舒巴碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素坦、粘菌素和多粘菌素最有效的药物是碳青霉烯类最有效的药物是碳青霉烯类控制感染：抗生素之外的因素 十分重要洗手