腹膜透析并发症及处理方法(精品PPT) .ppt

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1、腹膜透析相关并发症及处理方法腹膜透析的合并症总论1腹膜透析的合并症总论2腹膜透析的合并症总论3腹膜透析管插管的主要并发症1l出血:在插管后最初的几次透析中出现 原因 腹壁小血管出血 手术中仔细止血 砂袋压迫、冰敷、止血药物应用l疼痛:插管后会阴部、膀胱或直肠疼痛 原因 插管太深,透析管尖端刺激脏器 两周后即会自动消失腹膜透析管插管的主要并发症2l漏液:原因 透析管的腹膜入口处未结扎好;开始透析时输入液量太多 漏液多发生在插管后1个月内。手术中仔细操作,插管数天后再进行透析,腹膜透析管插管的主要并发症3l感染:透析管皮肤出口处感染,原因 外部污染、反复牵拉导管外段 主要细菌 金黄色葡萄球菌、表皮

2、葡萄球菌l临床表现 导管周围皮肤红肿、压痛、渗出 局部细菌培养,用针对葡萄球菌的抗生素,调整用药,加强对导管的护理,每日用灭菌液洗出口周围皮肤并保持干燥。极好的出口 出口处感染 隧道感染l表现 疼痛、红肿、脓性分泌物l处理 分泌物细菌涂片、细菌培养 抗菌素治疗 出口处换药注意:有并发腹膜炎的可能透析管流通障碍1l透析管位置不当:原因:位置过浅;位置过深 将透析管插入正确的位置。l透析管阻塞:原因:纤维蛋白凝块阻塞、血块堵塞、大网膜包裹、含有肝素的透析液反复抽吸冲洗。铜线制成的探针,徐徐插入透析管内进行疏通透析管流通障碍2l透析管移位l隧道内导管扭曲l腹膜粘连:需更换位置,重新插植透析管。l功能

3、性引流障碍:可能与肠道功能障碍有关。需腹部按摩,鼓励病人多行走,给予轻泻剂或生理盐水灌肠刺激肠蠕动。腹痛1l腹膜透析过程中出现腹痛首先应排除腹膜炎的可能性,尤其是持续性腹痛。l透析液质量不佳或pH值过低(低于5.5)刺激腹膜,通过透析液加温或增加缓冲剂l出液时腹膜被吸入导管l透析液入液速度过快l导管腹腔端形成包囊腹痛2l醋酸盐透析液比乳酸盐透析液容易发生腹痛。l在透析过程中出现慢性腹痛,提示腹膜受机械或化学刺激,口服消炎痛,或放尽腹内透析液,注入1利多卡因 消化性溃疡,也可引起腹痛。肺部感染l腹膜透析时腹腔内压升高,膈肌上抬,肺底部不张,换气功能障碍。在此基础上,加上长期卧床,尤其是水负荷过多

4、的情况下,老年患者容易发生坠积性肺炎。尿毒症患者由于机体抵抗力比正常人低,上呼吸道感染的发生率也高。l预防的措施包括鼓励病人深吸气,坐位时输液,减少入液量。非感染性并发症 疝气l种类 腹股沟疝、脐疝、切口疝l原因 腹压增高、腹膜薄弱点l处理 减少腹压:减少灌入量 减少活动量 腹膜休养:血透过渡 手术治疗:疝修补手术 非感染性并发症 胸腹漏l腹透液通过裂孔进入胸腔l表现 胸闷、憋气(突然)腹透液引流减少 胸片、B超发现胸腔积液(突发)l处理 改血透 经过一段时间,裂孔封闭,还可腹透 非感染性并发症 水平衡紊乱l发生率最高的问题l表现 水肿、胸闷、咳嗽、夜间憋醒 血压增高、体重增加 短时间内“长胖

5、”l处理 控制饮食盐和水的摄入 增加超滤:非感染性并发症 电解质紊乱l低钾血症 饮食摄入不足 丢失增加l低钠血症 稀释性 真性低钠l酸中毒 非感染性并发症 背痛原因腹腔灌透析液,人体重心前移脊柱、肌肉负担加重 本身有骨关节病、骨质疏松 营养不良、肌肉无力处理 改变透析处方、方式 锻炼非感染性并发症 血性和乳糜性腹透液l腹透液呈血性 冲洗腹腔(温度稍低)有无炎症l腹透液呈乳糜性非感染性并发症 胃肠道并发症l胰腺炎l胃蠕动减弱l胃食道返流非感染性并发症 心血管病发症l低血压 脱水过多 心脏收缩及舒张功能减弱l充血性心衰 水平衡紊乱非感染性并发症 代谢并发症l血糖增高非糖尿病人:代谢腹透液中葡萄糖用

6、量:1.5%腹透液2l 45IU 胰岛素 2.5%腹透液2l 710IU 胰岛素l丢失水溶性维生素l丢失蛋白腹膜超滤功能低下1lCAPD持续数年后逐渐出现不同程度的清除率和超滤下降,病因比较复杂,认为与腹膜粘连或硬化引起腹膜面积减少,长期透析致腹膜透析效能下降,长期使用同一批号的醋酸盐透析液以及严重的腹膜炎,透析液pH值太低,导管刺激,药物等因素有关。腹膜超滤功能低下2l临床上根据腹膜通透性改变将腹膜超滤功能低下分为两型:1型:与间皮微绒毛丧失和细胞分离增加有关,表现为腹膜通透性增加;2型,与腹腔多发性粘连和硬化包裹性腹膜炎有关,表现为通透性减低。1型是可逆性的,停止一段时间即可恢复超滤功能,

7、但如继续透析,会发展为2型,2型不可逆。腹膜超滤功能低下3l1型的处理如下:暂停腹透,让腹膜“休息”数日或数周后可减少其通透性。减少透析周期时间,如将CAPD交换时间减为23小时,次数增加到67次,晚间腹腔不保留透析液,将CAPD为CCPD,增加晚间交换次数,缩短每次保留时间,白天空腹腔,也能收到良好的效果。与使用醋酸盐透析液有关者,改用乳酸盐透析液。近年有报告,认为钙离子拮抗剂能改善超滤率。磷脂酰胆碱是一种表面活化剂,在透析液中加入该药,可改善腹膜的超滤率。腹膜炎l腹膜炎是腹透的主要并发症,也是影响腹透发展的主要障碍。在80年代,腹膜炎的发生率为每病人年发生1.3次。l国外报道用Y型管组病人

8、每6-7年才发生一次腹膜炎。l据近年观察结果,在经过良好培训的病人,腹膜炎的发生率大大下降。腹透并发腹膜炎与外科性腹膜炎对比l尽管手术过程中腹腔暴露于空气中,但外科手术并发腹膜炎罕见,而腹透仅轻微污染即可致腹膜炎。l腹透时,即使是局部污染,由于透析液的存在,细菌很快蔓延至整个腹腔,但中毒症状少见,多无发热,早期症状和体征可很轻。l腹透的腹膜炎的血培养常阴性。l腹透液变得混浊可使腹透中的腹膜炎得以早期诊断。l腹透中抗菌药可直接通过透析管注入腹腔。l腹透的腹膜炎和外科性腹膜炎相比,其病程较为良性腹膜炎的不良后果l腹膜炎轻者虽易于控制,但对于肾衰晚期患者来说,是一种额外的消耗,重者可死亡。l腹膜炎时

9、,透析液中蛋白质丢失增多,为平时的5-10倍。l腹膜炎后,纤维蛋白的堵塞,发生透析管梗阻,是流通不畅的最主要原因。l反复发生腹膜炎不但会使腹膜粘连和增厚,而且会造成腹腔分隔,使腹膜的有效透析面积减少。l腹膜的透析效能降低,超滤失败,这是造成腹透失败的最常见原因。腹膜炎的病因学l尿毒症使病人的免疫功能受损。l作为天然屏障的皮肤被透析管的植入而损害。l透析液的低pH和高渗透压是主要原因。l透析管持续存在于腹腔内可损害机体的防御。l透析过程中的连接易使细菌污染管腔。腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌1l革兰阳性菌 55-80l凝固酶阴性葡萄球菌 35-70 l金黄色葡萄球菌 10-25 l链球菌群 3-

10、15 l肠球菌 3-10l多种革兰阳性菌 0-4l厌氧菌 0-4l真菌 0-5l分支杆菌 0-1腹膜透析中引起腹膜炎常见致病菌2l革兰阴性菌 17-30 l大肠杆菌 4-10l绿脓杆菌 5-10l克雷伯杆菌属 1-5l不动杆菌属 0-4l肠杆菌属 0-3l沙雷菌属 0-3l多种革兰菌 0-6细菌侵入腹腔主要途径:l经透析管管腔l经出口处皮下隧道l肠腔细菌经过肠壁l血液中细菌随血流到腹腔l经子宫输卵管l但临床上绝大多数的腹膜炎是经透析管管腔污染所致。l从使用Y型和O型管组后,腹膜炎的发生率便大大降低,可推断经管腔污染是最主要的。体液免疫和细胞免疫1l体液免疫因素主要包括IgG,C3和纤维连接蛋白

11、.lIgG主要调理吞噬革兰阳性细菌。lC3主要调理革兰阴性细菌。l腹透液中IgG和C3的浓度不到其血中浓度的2,不同病人之间的差异较大,这可能是导致不同病人腹膜炎发生率不一样的原因之一。体液免疫和细胞免疫2l细胞免疫是腹腔抵抗外来微生物的主要部分,包括巨噬细胞,淋巴细胞,中性粒细胞,肥大细胞和间皮细胞。l巨噬细胞是未感染的透出液中主要的白细胞,是腹腔防御外来细菌的第一道防线。l腹膜间皮细胞覆盖在整个腹腔的表面,并分泌表面活性物质(卵磷脂),炎症介质(前列腺素),胶原和弹性蛋白等,在腹腔局部防御中起重要作用透析削弱腹腔局部防御的因素:l透析液的低pH值和高渗透压:可损伤吞噬细胞的功能。l更换透析

12、液的频度:导致吞噬细胞的趋化,吞噬和杀伤功能减低。l透析液的塑料颗粒:可降低吞噬细胞的杀伤功能。腹膜炎的临床表现取决于许多因素l致病菌的种类和致病力,l透析管感染的存在与否,l腹腔局部防御功能,诊断和治疗是否及时和有效等腹膜炎的临床表现l透出液混浊 腹痛l腹部不适 恶心,呕吐l腹泻 寒战l发热 腹部压痛l反跳痛 引流障碍引出透析液混浊的原因l感染性腹膜炎l透出液嗜酸性白细胞增多l透出液中性粒细胞增多l血性透出液l纤维l乳糜腹腔内炎症(胆囊炎,胰腺炎,阑尾炎)l腹泻腹膜炎的实验室检查l透出液的白细胞计数和分类l涂片l细菌培养l普通血琼脂平板培养l 滤过培养l Bactec血培养瓶培养l 破坏白细

13、胞后再培养腹膜炎的诊断l腹膜炎的诊断必须具备下列三项中之两项:腹痛和/或反跳痛。透出液混 浊,白细胞数大于100个/mm3。透出液中分离出致病菌。l在使用此标准时,应除外腹腔脏器的活动性炎症,如胆囊炎,阑尾炎,肠道息室炎等。化学性腹膜炎l在用一些质量不好的透析液时或用一些不合格的万古霉素。l可出现一些腹膜炎的临床表现。l如腹痛,透出液混浊,通常这些症状在成批病人中出现。l透出液的白细胞分类中性粒细胞多小于50。l细菌培养阴性,更换另一批合格的透析液后症状即可消失。腹膜炎的治疗1l通常从出现临床症状到培养出致病菌需24-48小时,因此,常不等待细菌培养结果,在留取标本后,应凭医生的经验立即开始处

14、理,对于仅有腹痛或透出液混浊者,先看透出液中白细胞及中性粒细胞是否增高才决定是否治疗。l但对腹痛兼有透出液混浊者,应立即开始治疗。腹膜炎的治疗2l多数学者主张先给予3次快速腹腔冲洗以清除炎症产物,缓解症状。l即用1.5葡萄糖透析液1000-2000ml(以病人能耐受为度),每升透析液内加肝素8mg,输入腹腔后,不留腹即放出,连续3次。l然后选用抗菌素治疗。l透出液白细胞100/mm3,中性粒细胞50,则感染性腹膜炎,并开始抗生素治疗.腹膜炎的治疗3l只有透析液混浊而没有其他症状的患者,可在得到细胞计数分类和革兰氏染色结果后决定是否治疗.l如白细胞计数无增多,分类中不是以中性粒细胞为主,且革兰氏

15、染色未发现细菌不予治疗.l如透析液的细胞中嗜酸性粒细胞10,且革兰氏染色阴性不必抗生素治疗.腹膜炎的治疗4l头胞唑啉1克/袋 qd l复达欣1克/袋 qdl庆大霉素0.6mg/kg/袋 qd l肝素0.2ml/袋腹膜炎的治疗5l若培养结果为多种革兰氏阴性菌的混和感染,则要考虑腹腔内脏器病变的可能,必要时行外科检查。l若培养为革兰氏阴性菌,停用第一代头胞菌素。复达欣必须在体外药敏结果的指导下应用。腹膜炎的治疗6l细菌培养为阴性可停用复达欣,用第一代头孢菌素,疗程2周。l细菌培养为阳性,应停用头孢,改用氨苄青霉素,125mg/L。腹透并发腹膜炎时如何护理1l进行规范腹膜透析操作,早期发现,早期治疗

16、,是减少腹膜炎发生率,提高疗效,避免不良后果的关键措施。l严格执行无菌技术,发现O型管道装置较国产腹透装置腹膜炎发生率低。l保持引流袋的位置低于腹腔,以防引流液倒流。l透析液在腹腔内留置期间,要夹闭透析管道。腹透并发腹膜炎时如何护理2l保持腹膜透析管皮肤出口处清洁干燥,用无菌纱布覆盖,每日更换敷料,并消毒皮肤和透析管连接处。l早期发现:透析液变浊是最早出现和最常见的症状,注意观察有无持续性腹痛、发热、寒战、周身不适、恶心、呕吐等。l早期诊断:在应用抗生素液10002000mL。加肝素5lOmg和敏感抗生素快速腹腔冲洗数次,至透出液清亮,再留置腹腔3小时,继续作CAPD。必要时静脉给予抗生素,总疗程不宜超过两周。联合用量时应警惕出现霉菌性腹膜炎,使用氨基糖甙类抗生素者应注意避免出现耳毒性。腹透并发腹膜炎时如何护理3l腹膜炎可使超滤作用消失,如果有体液潴留表现,可间歇使用IPD。蛋白丢失增多,应嘱患者饮食中增加优质蛋白或静脉补充白蛋白。小结l腹膜透析的并发症贯穿腹膜透析的始终,对这些并发症的处理是否得当是腹膜透析能否顺利进行的重要环节。

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