多发性骨髓瘤讲课.ppt.ppt

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1、 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）讲授目的和要求讲授目的和要求n了解了解MM的定义、病因及发病机制的定义、病因及发病机制n熟悉熟悉MM病理生理病理生理n掌握掌握MM临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查n掌握掌握MM诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n了解分期及预后了解分期及预后n掌握掌握MM治疗方法治疗方法讲授主要内容讲授主要内容n定义定义n病因病因n发病机制发病机制n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n治疗治疗 定定 义义n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multiple myeloma MM):是是一种以异常浆细胞在骨髓异常增生

2、一种以异常浆细胞在骨髓异常增生,引起引起骨髓造血功能衰竭骨髓造血功能衰竭,产生异常增多的单克产生异常增多的单克隆免疫球蛋白隆免疫球蛋白,并导致多发性骨骼破坏等并导致多发性骨骼破坏等一系列病理改变为特征的浆细胞疾病一系列病理改变为特征的浆细胞疾病.浆细胞浆细胞n浆细胞浆细胞(plasma cell),又称效应又称效应B细胞细胞.是骨髓中是骨髓中比例较少的白细胞比例较少的白细胞,浆细胞在体内主要分布在浆细胞在体内主要分布在淋巴结和脾脏淋巴结和脾脏.浆细胞还可见于消化管和呼吸浆细胞还可见于消化管和呼吸道固有膜的结缔组织内道固有膜的结缔组织内.浆细胞具有合成浆细胞具有合成,贮存贮存抗体即免疫球蛋白抗体

3、即免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)的的功能功能,参与体液免疫反应参与体液免疫反应.M蛋白蛋白(Monoclonal Protein)n即单克隆免疫球蛋白是指理化性质十分即单克隆免疫球蛋白是指理化性质十分均一均一,无与抗源结合的免疫活性无与抗源结合的免疫活性(无完整无完整结构结构,无活性无活性)的免疫球蛋白的免疫球蛋白.本周氏蛋白本周氏蛋白(BerceJones)本斯本斯琼斯蛋白琼斯蛋白:异常浆细胞异常浆细胞 合成的合成的M蛋白的多肽链蛋白的多肽链亚单位亚单位(轻链轻链),因轻链为小分子可经肾小因轻链为小分子可经肾小球滤过排除球滤过排除,这种轻链在尿中以凝溶蛋白这种轻链在尿中以凝

4、溶蛋白的形式排出体外的形式排出体外.流行病学流行病学n我国我国MM发病率约为发病率约为1/10万，低于西方万，低于西方工业发达国家（约工业发达国家（约4/10万）。发病年龄万）。发病年龄大多在大多在5060岁之间，岁之间，40岁以下者较少岁以下者较少见，男女之比为见，男女之比为3：2。【病因和发病机制病因和发病机制】n细胞因子白介素细胞因子白介素-6（IL-6）是促进）是促进B细细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性胞分化成浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中患者骨髓中IL-6异常升高，提示以异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。髓瘤细

5、胞增生。【病理生理和临床表现病理生理和临床表现】n（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织器官的浸润与破坏官的浸润与破坏n（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin,M蛋白）引起的全蛋白）引起的全身紊乱身紊乱n（三）肾功能损害（三）肾功能损害 （一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他 组织器官的浸润与破坏组织器官的浸润与破坏n1、骨骼破坏骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达细胞衍变而来的成骨细胞过度表达I

6、L-6，激活破骨细，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。n骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自骶部，其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病结

7、节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他 组织器官的浸润与破坏组织器官的浸润与破坏 2、髓外侵润、髓外侵润n器官肿大器官肿大 如淋巴结、肾和肝脾肿大。如淋巴结、肾和肝脾肿大。n神经损害神经损害 胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变

8、、器官肿大、内分泌病、单株免疫球多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤改变者，称为蛋白血症和皮肤改变者，称为POEMS综合症。综合症。n髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。中。n浆细胞白血病浆细胞白血病 系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细胞超过胞超过2.0109/L时即可诊断，大多属时即可诊断，大多属IgA型，其症型，其症状和治疗同其他急性白血病。状和治疗同其他急性白血病。（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobu

9、lin,M蛋白）引起的全身紊乱蛋白）引起的全身紊乱n1.感染感染 是导致死亡的第一位原因。因正常多是导致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免株免疫球蛋白产生受抑及中性粒细胞减少，免疫力底下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎疫力底下，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。疹多见。n2.高黏滞综合症高黏滞综合症 血清中血清中M蛋白增多，尤以蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。在视网膜、中枢血流缓慢、组织

10、淤血和缺氧。在视网膜、中枢神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩神经和心血管系统尤为显著。症状有头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。足、慢性心力衰竭等患者可发生意识障碍。（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱蛋白）引起的全身紊乱n3.出血倾向出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：血小板减少，且的机制：血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，蛋白包在血小

11、板表面，影响血小板的功能；凝血障碍：影响血小板的功能；凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影蛋白尚可直接影响因子响因子的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血症的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。和淀粉样变性损伤血管壁。n4.淀粉样变性和雷诺现象淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是少数患者，尤其是IgD型，型，可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩可发生淀粉样变性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、外周神经病变以及肝肾功能

12、损害等。如肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现蛋白为冷球蛋白，则引起雷诺现象。象。（三）肾功能损害（三）肾功能损害n为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾孟造影等引起。慢性肾衰竭水、感染、静脉肾孟造影等引起。慢性肾衰竭的发病机制：的发病机制：n游离轻链游离轻链（本周蛋白）被肾近曲小管吸收后（本周蛋白）被肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功沉积在上皮细胞浆内，使肾小管细胞变性，功能受损。如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张能受损。

13、如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张n高血钙高血钙引起多尿，以至少尿；尿酸过多，引起多尿，以至少尿；尿酸过多，沉积在肾小管。沉积在肾小管。血血象象骨骨髓髓象象检验其它其它检验检验【实验室和其他检查实验室和其他检查】n（一）血象（一）血象n 贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成血。血片中红细胞排列成钱串状（缗钱钱串状（缗钱状叠迭），状叠迭），可伴有少数幼粒、幼红细胞。可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显著增快血沉显著增快。晚期骨髓瘤细胞在血中晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞白血病。大量出现，形成浆细胞白血病。血片中的浆细胞及红细胞串钱状排列血

14、片中的浆细胞及红细胞串钱状排列多发性骨髓瘤血象多发性骨髓瘤血象【实验室和其他检查实验室和其他检查】（二）骨髓（二）骨髓n 异常浆细胞大于异常浆细胞大于10%，并伴有质的改变。该，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（见多核（23个核），核内有核仁个核），核内有核仁14个，个，核核旁淡染区消失旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体（偶见嗜酸性球状包涵体（Russel小体）或大小体）或大小不等的空泡（小不等的空泡（mott cell）。核染色质疏松，）。核染色质疏松，有时凝集成大

15、块，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列但不呈车轮状排列。自。自骨压骨压痛处穿刺痛处穿刺，可提高阳性率。，可提高阳性率。n骨髓瘤细胞免疫表型为骨髓瘤细胞免疫表型为CD38+、CD56+，n 80%的骨髓瘤患者的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。基因重排阳性。高倍镜下，骨髓瘤细胞明显增生高倍镜下，骨髓瘤细胞明显增生 以原始骨髓瘤细胞为主 幼稚骨髓瘤细胞增生幼稚骨髓瘤细胞增生 以成熟骨髓瘤细胞为主多发性骨髓瘤骨髓象多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）（浆细胞样骨髓瘤细胞）多发性骨髓瘤骨髓象多发性骨髓瘤骨髓象（网状细胞样骨髓瘤细胞）（网状细胞样骨髓瘤细胞）桑椹状骨髓瘤细胞 葡萄状骨髓瘤细胞 Russel

16、小体【实验室和其他检查实验室和其他检查】（三）血液生化检查（三）血液生化检查 1.单株免疫球蛋白血证的检查单株免疫球蛋白血证的检查n（1）蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白）蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白 或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染 色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。蛋白。n（2）固定免疫电泳：可确定）固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分形：蛋白的种类并对骨髓瘤进行分形：IgG型骨髓瘤约占型骨髓瘤约占52%，IgA型占型占21%，轻链型骨髓瘤约占，轻链型骨髓瘤约占 15%。IgD型少见，型少见，IgE型及型及IgM型极罕见。型极罕见。伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是链即为链即为链。链。约约1%的患者血清或尿中无的患者血清或尿中无M蛋白，称为蛋白，称为不分泌型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤。少。少 数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链（重链（、及及）