可逆性后部白质脑病综合征(RPLS).ppt

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1、可逆性后部白质脑病综合征可逆性后部白质脑病综合征（RPLS)reversible posterior leukoencephalopathy syndrome病例报告病例报告l一位一位56岁的女性患者持续性头痛岁的女性患者持续性头痛10天，到急诊就诊。天，到急诊就诊。4个月前诊断为结肠腺癌浸润性转移（网膜和肝脏），个月前诊断为结肠腺癌浸润性转移（网膜和肝脏），行乙状结肠切除术，并给予药物化疗（伊立替康、行乙状结肠切除术，并给予药物化疗（伊立替康、5-氟尿嘧啶及甲酚四氢叶酸）。入院前氟尿嘧啶及甲酚四氢叶酸）。入院前3周，给予红细周，给予红细胞生成素治疗贫血。胞生成素治疗贫血。l入院时患者主诉持续

2、性枕部疼痛，起初的头痛与第二入院时患者主诉持续性枕部疼痛，起初的头痛与第二次给予红细胞生成素相关，第三次给予红细胞生成素次给予红细胞生成素相关，第三次给予红细胞生成素头痛加重。血压和神经系统评价均正常。增强颅脑头痛加重。血压和神经系统评价均正常。增强颅脑CT显示枕叶脑室旁梗塞。显示枕叶脑室旁梗塞。病例报告病例报告l入院后第入院后第5天，患者意识错乱且诉双眼模糊及剧烈头天，患者意识错乱且诉双眼模糊及剧烈头痛，血压升至痛，血压升至165/85 mmHg，神经系统检查无定位体，神经系统检查无定位体征。征。头核磁显示双侧枕叶广泛地皮层下白质异常信号头核磁显示双侧枕叶广泛地皮层下白质异常信号且小脑轻度受

3、累。且小脑轻度受累。l治疗：停止红细胞生成素，控制血压，口服尼莫地平。治疗：停止红细胞生成素，控制血压，口服尼莫地平。10天后，患者症状完全消失，复查头核磁枕叶异常信天后，患者症状完全消失，复查头核磁枕叶异常信号基本完全消失。号基本完全消失。l如何诊断？如何诊断？病例报告病例报告治疗后治疗后10天复查天复查a：核磁Flair像b：核磁T2像lHinchey等等1996年首先报道的。以其病变部位和可逆年首先报道的。以其病变部位和可逆性的特点来命名的。性的特点来命名的。l 一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的一组由多种原因引起的以神经系统异常为主要表现的综合征，临床表现以迅速进展的综合征

4、，临床表现以迅速进展的颅高压症状、癫痫发颅高压症状、癫痫发作、视觉障碍、意识障碍、精神异常作、视觉障碍、意识障碍、精神异常为特征，神经影为特征，神经影像学上显示以像学上显示以双侧大脑后部白质为主的水肿区双侧大脑后部白质为主的水肿区。l经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以经及时有效治疗后临床表现和神经影像学改变可以完完全恢复，一般不遗留有神经系统后遗症全恢复，一般不遗留有神经系统后遗症。l核磁共振新技术的发展，突出显示了核磁共振新技术的发展，突出显示了血管源性水肿血管源性水肿的的特点，有助干特点，有助干RPLS的正确诊断。的正确诊断。lHinchey等首先提出等首先提出RPLS的概念，此

5、后曾被命名为的概念，此后曾被命名为高血压白质脑病、高灌注白质脑病、高血压白质脑病、高灌注白质脑病、后部可逆性脑后部可逆性脑白质病、顶枕叶脑病或大脑后部可逆性水肿综合征白质病、顶枕叶脑病或大脑后部可逆性水肿综合征等。等。lHinchey等首次报道了等首次报道了15例病人，其中例病人，其中7例接受免疫例接受免疫抑制治疗，抑制治疗，1例接受黑色素瘤化疗，例接受黑色素瘤化疗，3例子痫例子痫,4例高例高血压脑病。大部分病例有血压急性增高表现，血压脑病。大部分病例有血压急性增高表现，3例血例血压正常。压正常。病因和发病机制病因和发病机制l最常见的病因是最常见的病因是高血压脑病高血压脑病，尤其易发生在，尤其

6、易发生在高血压性高血压性肾功能衰竭肾功能衰竭的患者（如尿毒症），的患者（如尿毒症），妊娠或产褥期妊娠或产褥期有惊有惊厥发作者次之。厥发作者次之。l发生在血压正常患者的原因与使用发生在血压正常患者的原因与使用免疫抑制剂和细胞免疫抑制剂和细胞毒性药物毒性药物（如环孢毒素（如环孢毒素 A、他克莫司、他克莫司/FK-506、-干干扰素、顺铂、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成扰素、顺铂、免疫球蛋白、阿糖胞苷和促红细胞生成素）及素）及药物戒断药物戒断(特别是可乐宁特别是可乐宁)有关。有关。l近年来发生在近年来发生在胶原性疾病胶原性疾病（SLE,白塞病，硬皮病）、白塞病，硬皮病）、血栓性血小板减少性紫癜、

7、多发性结节性动脉炎、急血栓性血小板减少性紫癜、多发性结节性动脉炎、急性卟啉病、器官移植后、单侧颈内动脉内膜切除后再性卟啉病、器官移植后、单侧颈内动脉内膜切除后再灌注综合征以及灌注综合征以及GuillainBarre综合征伴自主神经系统综合征伴自主神经系统异常异常的病例报道。的病例报道。新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志发表了两封来信和发表了两封来信和Genentech公司的答复，来信公司的答复，来信报告了报告了2例癌症病人在用贝伐单抗后出现了例癌症病人在用贝伐单抗后出现了RPLS。（N Engl J Med 2006，354：980）如病人出现可逆性后脑白质病综合征（如病人出现可逆性后脑白质病综

8、合征（RPLS）应停）应停用用贝伐单抗贝伐单抗（bevacizumab，vastin），后者是一种抑制血管内皮细胞生），后者是一种抑制血管内皮细胞生长因子（长因子（VEGF）的单克隆抗体。）的单克隆抗体。l美国斯坦福大学医学中心美国斯坦福大学医学中心Glusker等报告了等报告了1例例59岁转移肾细胞癌女性患者，接受贝伐岁转移肾细胞癌女性患者，接受贝伐单抗单抗2周周1次静滴，共次静滴，共7次。治疗期间病人的次。治疗期间病人的血压始终保持在血压始终保持在100/70mmHg左右。静滴左右。静滴最后一次贝伐单抗最后一次贝伐单抗8天后病人急诊，表现严天后病人急诊，表现严重嗜睡，体检基本正常，血压重嗜

9、睡，体检基本正常，血压168/88 mm Hg。神经系统检查发现皮质盲和病理反射。神经系统检查发现皮质盲和病理反射。脑脑MRI扫描显示有非强化性广泛脑白质病，扫描显示有非强化性广泛脑白质病，病人病人1个多月前的个多月前的MRI是正常的。尽管有轻是正常的。尽管有轻度出血性卒中，但病人迅速恢复。度出血性卒中，但病人迅速恢复。Glusker说，至少有说，至少有82例与化疗及免疫抑制治疗有例与化疗及免疫抑制治疗有关的关的RPLS文献报告。贝伐单抗的半衰期为文献报告。贝伐单抗的半衰期为20天，因此天，因此Glusker等认为，该病人的等认为，该病人的RPLS与贝伐单抗有关。他们推测这可能与与贝伐单抗有关

10、。他们推测这可能与VEGF抑制剂对血脑屏障的作用有关。抑制剂对血脑屏障的作用有关。l在另一封信中，在另一封信中，美国威斯康星医学院美国威斯康星医学院Ozcan等报告，等报告，1例例52岁高血压和转移岁高血压和转移直肠腺癌女患者，已用直肠腺癌女患者，已用3个周期化疗个周期化疗（氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂）。（氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂）。用第用第1剂贝伐单抗（与第剂贝伐单抗（与第4个周期化疗个周期化疗同时应用）后同时应用）后16小时出现急性双眼视小时出现急性双眼视力丧失、头痛和意识模糊，血压力丧失、头痛和意识模糊，血压172/100 mmHg。病人的临床表现和影像。病人的临床表现和影像学检查结果

11、完全符合学检查结果完全符合RPLS。Ozcan说，说，含贝伐单抗的联合化疗可使含贝伐单抗的联合化疗可使16%的病的病人出现人出现3级高血压，其可能继发于血管级高血压，其可能继发于血管痉挛。痉挛。Ozcan等推测，贝伐单抗可导致等推测，贝伐单抗可导致血管痉挛，后者和高血压导致该病人血管痉挛，后者和高血压导致该病人发生发生RPLS。经停用贝伐单抗和严格控。经停用贝伐单抗和严格控制血压，病人视力很快恢复。制血压，病人视力很快恢复。可逆性后部白质脑病可逆性后部白质脑病MRI表表现相似的急性间歇性卟啉病现相似的急性间歇性卟啉病图图1A.轴位轴位T2像见双侧皮层、皮层下高信号病灶。像见双侧皮层、皮层下高信

12、号病灶。图图2.入院后第入院后第26天，复查脑部天，复查脑部MRI发现原先的病灶完全消失。发现原先的病灶完全消失。Kupferschmidt等推测：急性间歇性卟等推测：急性间歇性卟啉病急性发作时，亚铁血红素严重缺乏，啉病急性发作时，亚铁血红素严重缺乏，可能会导致脑内一氧化氮生成减少，从可能会导致脑内一氧化氮生成减少，从而造成高血压、脑血管痉挛收缩。急性而造成高血压、脑血管痉挛收缩。急性间歇性卟啉病急性发作时，会出现严重间歇性卟啉病急性发作时，会出现严重高血压高血压.当血压过高、超过脑灌注自动当血压过高、超过脑灌注自动调节的极限时，脑动脉被迫过度舒张，调节的极限时，脑动脉被迫过度舒张，血脑屏障随

13、之被破坏，造成脑水肿；当血脑屏障随之被破坏，造成脑水肿；当血压降至正常水平后，脑水肿消失、病血压降至正常水平后，脑水肿消失、病灶也随之消散。灶也随之消散。Utz,B.Kinkel,J.P.Heddeetal.MRimagingofacuteintermittentporphyriamimickingreversibleposteriorleukoencephalopathysyndromeN.Neuroradiology(2001)43:1059-1062腹痛腹痛1周后，患者出现数次全面性痫性发周后，患者出现数次全面性痫性发作、幻觉、意识状态亦呈进行性恶化作、幻觉、意识状态亦呈进行性恶化；l发

14、病机制尚不十分清楚。目前主要有两种解释：发病机制尚不十分清楚。目前主要有两种解释：l高血压脑病高血压脑病 高血压脑病于高血压脑病于1928年由年由Oppenheime和和Fishberg首首先提出，包括一系列可逆的、由急性血压严重升高引先提出，包括一系列可逆的、由急性血压严重升高引起的神经系统症状，典型表现为血压急性增高起的神经系统症状，典型表现为血压急性增高1248 h后出现脑功能异常症状，如剧烈头痛、恶心、呕吐、后出现脑功能异常症状，如剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍及视觉异常等。病人收缩压常高于意识障碍及视觉异常等。病人收缩压常高于250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张

15、压高于舒张压高于130 mmHg，其影像学表现可排除急性脑血管意外。其影像学表现可排除急性脑血管意外。病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制l早期研究认为，脑血管自我调节机制的过度反应造成早期研究认为，脑血管自我调节机制的过度反应造成血管暂时痉挛，引发可逆性脑缺血。但事实上大部分血管暂时痉挛，引发可逆性脑缺血。但事实上大部分RPLS病例并无明确的大血管痉挛。病例并无明确的大血管痉挛。l目前大部分赞同高灌注学说，血管自我调节机制通过目前大部分赞同高灌注学说，血管自我调节机制通过小动脉的收缩舒张来保持脑供血维持于一恒定状态，小动脉的收缩舒张来保持脑供血维持于一恒定状态，不受总体血

16、压的影响。血压急速过度升高到一定程度，不受总体血压的影响。血压急速过度升高到一定程度，会超过自我调节机制的限度，会超过自我调节机制的限度，收缩的小动脉受到机体收缩的小动脉受到机体整体高血压的影响，被迫扩张而造成脑的高灌注状态。整体高血压的影响，被迫扩张而造成脑的高灌注状态。此高灌注压足以破坏血脑屏障，造成液体大分子渗入此高灌注压足以破坏血脑屏障，造成液体大分子渗入间质内，即血管源性水肿。间质内，即血管源性水肿。l交感神经系统交感神经系统在脑血管自我调节机制中发挥重要在脑血管自我调节机制中发挥重要的控制保护作用，所以相对于的控制保护作用，所以相对于交感神经丰富的颈交感神经丰富的颈内动脉供血区大脑前中部内动脉供血区大脑前中部，交感神经稀少的椎基交感神经稀少的椎基底动脉供血区大脑后部底动脉供血区大脑后部更易受高灌注压的影响，更易受高灌注压的影响，这也是这也是RPLS好发于大脑后部的原因。好发于大脑后部的原因。l颈内动脉供血区的病灶一般见于特别严重的病例，颈内动脉供血区的病灶一般见于特别严重的病例，且通常与椎基底动脉供血区病灶同时出现。且通常与椎基底动脉供血区病灶同时出现。病因和发病机制病因和