“动定序贯八法”与中医临床思维.ppt

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1、 范冠杰，教授，博士后，博士生导师，现任广东省中医院大范冠杰，教授，博士后，博士生导师，现任广东省中医院大内分泌科主任。兼任国家中药品种保护委员会委员；中华中医药内分泌科主任。兼任国家中药品种保护委员会委员；中华中医药学会糖尿病分会副主任委员；世界中医药学会联合会糖尿病分会学会糖尿病分会副主任委员；世界中医药学会联合会糖尿病分会副会长；广东省医师协会内分泌科医师分会分会副会长；中华中副会长；广东省医师协会内分泌科医师分会分会副会长；中华中医药学会广东省分会糖尿病专业委员会副主任委员；中国中西医医药学会广东省分会糖尿病专业委员会副主任委员；中国中西医结合学会广东省分会糖尿病专业委员会副主任委员。

2、结合学会广东省分会糖尿病专业委员会副主任委员。目录目录 2 3 3 4 糖周及痛风临床诊治经验糖周及痛风临床诊治经验5 “动动-定序贯八法定序贯八法”概述概述 “动动-定序贯八法定序贯八法”延伸延伸 1T2DMT2DM的流行病学及研究进展的流行病学及研究进展“动动-定序贯八法定序贯八法”理论的形理论的形成成中国中国2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学 1 1980年全国年全国14省市省市30万人的流行病学万人的流行病学资料显示，全人群糖尿病患病率为资料显示，全人群糖尿病患病率为0.7%。1994-1995年间全国年间全国19省市省市21万人群万人群糖尿病流行病学调查，糖尿病流行病学调查，25

3、-64岁年龄段糖尿岁年龄段糖尿病的患病率为病的患病率为2.5%（人口标准化率为（人口标准化率为2.2%），），IGT 为为3.2%（人口标准化率为（人口标准化率为2.1%）。1中华医学会糖尿病学分会，2010中国糖尿病防治指南。北京大学医学出版社，2011.5:1.2007-08年年,在中华医学会糖尿病学分会组织在中华医学会糖尿病学分会组织下下,在全国在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年岁以上的成年人糖

4、尿病患病率为人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村万，其中农村4310万，城市万，城市4930万左右。万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。糖尿病前期的比例更高达糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。早进行有效的治疗和教育。调查年份调查年份调查人数调查人数年龄年龄（岁）（岁）患病率（患病率（%）

5、IGTIGT患病率患病率（%）198030万万全人群全人群0.67198610万万25641.040.681994-199521万万25642.282.12200210万万18城市城市4.5农村农村1.8IFG2.71.62007-20084.6万万209.715.5遗传环境因素(肥胖、长期摄食过多、运动少)年龄病毒感染 肥胖是肥胖是2型糖尿病的常见合并症。肥胖型糖尿病的常见合并症。肥胖与与2型糖尿病发病的风险增高显著相关。尽型糖尿病发病的风险增高显著相关。尽管肥胖症伴管肥胖症伴2型糖尿病的非手术减重疗法如型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内可控制饮食、运动、药物治疗能

6、在短期内可改善血糖和其他代谢指标，但这些措施对改善血糖和其他代谢指标，但这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，不少降糖治疗措施（如磺脲理想。此外，不少降糖治疗措施（如磺脲类、格列奈类、类、格列奈类、TZDS和胰岛素）在治疗过和胰岛素）在治疗过程中会增加体重。程中会增加体重。临床证据显示，手术治疗可明显改善肥临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖症伴胖症伴2型糖尿病的血糖控制，型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病些糖尿病患者的糖尿病“治愈治愈”。此外，非此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖糖尿病肥胖症患者

7、在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。尿病的风险也显著下降。2009年美国糖尿病年美国糖尿病学会（学会（ADA）在）在2型糖尿病治疗指南中正式将型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施型糖尿病的措施之一。之一。目录目录 2 3 3 4 糖周及痛风临床诊治经验糖周及痛风临床诊治经验5 “动动-定序贯八法定序贯八法”概述概述 “动动-定序贯八法定序贯八法”延伸延伸 1T2DMT2DM的流行病学及研究进展的流行病学及研究进展“动动-定序贯八法定序贯八法”理论的形理论的形成成 借助于借助于2009年广东省中医行业专项课题年广东省中医行业专项课题申报

8、（疗效明确，中医特色），我们对申报（疗效明确，中医特色），我们对2005-2009年运用中医治疗、控制良好的年运用中医治疗、控制良好的73例患者例患者（全部是有联系电话，诊断明确）进行了回（全部是有联系电话，诊断明确）进行了回顾性研究，结果如下：顾性研究，结果如下：1.73例患者全部符合例患者全部符合WHO 2型糖尿病型糖尿病诊断标准。诊断标准。2.截止回顾性研究为止，全部采用中医截止回顾性研究为止，全部采用中医治疗，血糖及糖化血红蛋白控制正常持续治疗，血糖及糖化血红蛋白控制正常持续3月月-5年的患者年的患者 3.患者人群：包括新诊断一开始就没有患者人群：包括新诊断一开始就没有用西药，和已经用

9、西药，但随着中医治疗用西药，和已经用西药，但随着中医治疗的逐步进行，完全停用西药的患者。的逐步进行，完全停用西药的患者。1.无法用一个单一的证型（或者是肝郁气无法用一个单一的证型（或者是肝郁气滞；或者是肺热叶焦，或者是胃热炽盛等）滞；或者是肺热叶焦，或者是胃热炽盛等）来概括所有的研究对象。来概括所有的研究对象。2.无法用一个复合的固定证型（气阴两虚，无法用一个复合的固定证型（气阴两虚，肝郁气滞等）来概括所有的研究对象。肝郁气滞等）来概括所有的研究对象。3.所有研究对象，在一个患者身上，表现所有研究对象，在一个患者身上，表现为至少为至少2种以上的证型同时存在；种以上的证型同时存在；4.在每一个患

10、者的治疗过程中，研究对在每一个患者的治疗过程中，研究对象的证型往往是在不断变化的；随着主要象的证型往往是在不断变化的；随着主要矛盾的解决，原来的次要矛盾上升为主要矛盾的解决，原来的次要矛盾上升为主要矛盾；治疗的过程是证型不断变化的过程。矛盾；治疗的过程是证型不断变化的过程。5.随着证型的转换和改变，治则、药物随着证型的转换和改变，治则、药物也随之而改变；也随之而改变；总结以上几点：说明研究对象的证型自总结以上几点：说明研究对象的证型自始至终，都处在一个变化的过程，始至终，都处在一个变化的过程，是动态是动态的，变化的的，变化的，用一个字来概括就是，用一个字来概括就是“变变”“动动”；同时，我们也

11、注意到，在糖尿病治疗的同时，我们也注意到，在糖尿病治疗的过程中，这些过程中，这些“动动”、“变变”，并不是处于，并不是处于一个无序的状态，是有一定的规律性可循的。一个无序的状态，是有一定的规律性可循的。主要表现如下：主要表现如下：1.研究对象中，最常见的证型有研究对象中，最常见的证型有8个（肾气个（肾气亏虚，气阴亏虚，肝郁气滞、燥热内盛、湿热亏虚，气阴亏虚，肝郁气滞、燥热内盛、湿热蕴结、心神失养、血热内盛、血脉瘀阻）。也蕴结、心神失养、血热内盛、血脉瘀阻）。也许随着研究对象范围的不断扩大，证型可能会许随着研究对象范围的不断扩大，证型可能会有所增加；有所增加；2.随着证型的确定，治则随之确定；随

12、着证型的确定，治则随之确定；3.随着治则的确定，与之相对应有固定的药随着治则的确定，与之相对应有固定的药串。串。4.研究对象均偏肥胖，空腹和餐后胰岛素水研究对象均偏肥胖，空腹和餐后胰岛素水平较高。平较高。5.研究对象均能够坚持研究对象均能够坚持“生活方式生活方式”的干预；的干预；6.研究对象均有服用纯中药控制血糖的意愿。研究对象均有服用纯中药控制血糖的意愿。7.西药的减药和停药有一定的规律：首先停掉的是西药的减药和停药有一定的规律：首先停掉的是胰岛素促分泌剂（磺脲类、格列奈类），之后是糖苷酶胰岛素促分泌剂（磺脲类、格列奈类），之后是糖苷酶抑制剂，最后停服双胍类，最后才能够做到停服西药。抑制剂，

13、最后停服双胍类，最后才能够做到停服西药。否则，很难停服。否则，很难停服。8.摸索出中药应用方法：服药最少要摸索出中药应用方法：服药最少要3个月，况且个月，况且3个月内最好不要测血糖；开始时是天天服药，至少个月内最好不要测血糖；开始时是天天服药，至少3个个月，待完全缓解后，可以隔天服药，最后可以每周月，待完全缓解后，可以隔天服药，最后可以每周2剂剂中药，一直坚持。中药，一直坚持。总结以上几点，核心是总结以上几点，核心是“定定”，即，即“确确定性定性”和和“规律性规律性”；在此基础上，形成了我们自己本身的在此基础上，形成了我们自己本身的“动动-定序贯八法定序贯八法”理论理论。并用于指导临床。并用于

14、指导临床实践。实践。目录目录 2 3 3 4 糖周及痛风临床诊治经验糖周及痛风临床诊治经验5 “动动-定序贯八法定序贯八法”概述概述 “动动-定序贯八法定序贯八法”延伸延伸 1T2DMT2DM的流行病学及研究进展的流行病学及研究进展“动动-定序贯八法定序贯八法”理论的形理论的形成成 “动动-定序贯八法定序贯八法”是基于消渴病中医是基于消渴病中医临床诊治经验，所创立的用于指导中医临临床诊治经验，所创立的用于指导中医临床实践的思维方法。床实践的思维方法。它以整体观念和辨证论治为主导思想，它以整体观念和辨证论治为主导思想，以动态把握核心病机内部规律为思维方式，以动态把握核心病机内部规律为思维方式，以

15、相对固定而又动态变化的中药药串为施以相对固定而又动态变化的中药药串为施治特点，从实践中不断丰富中医对药物、治特点，从实践中不断丰富中医对药物、病因病机、辨证规律及治法方药的认识。病因病机、辨证规律及治法方药的认识。“动动”意在改变、变化，是指无论在意在改变、变化，是指无论在对中药药性的认识，还是对疾病病机的认对中药药性的认识，还是对疾病病机的认识，都应打破固定思维，灵活动态地看待识，都应打破固定思维，灵活动态地看待；“定定”安也，与动相对，意即固定，不安也，与动相对，意即固定，不变，即把握事物的规律性变，即把握事物的规律性；“序序”指次第、秩序、规则之意；指次第、秩序、规则之意；“贯贯”指连续

16、、贯通，体现了认识疾病指连续、贯通，体现了认识疾病和辨证论治的方法是一个连贯有序的过程和辨证论治的方法是一个连贯有序的过程“八法八法”原意是指在临证中针对消渴原意是指在临证中针对消渴病最常见的症候类型而制定的八种基本治病最常见的症候类型而制定的八种基本治法，法，“八法八法”取八卦之变化无穷之意，可取八卦之变化无穷之意，可演变为千变万化的治法。演变为千变万化的治法。核心病机核心病机核心症状核心症状治法治法药串药串肾气不足肾气不足腰膝酸软，脉沉细腰膝酸软，脉沉细补肾固本法补肾固本法狗脊狗脊10，川断，川断10，女贞子女贞子20，旱莲草旱莲草20气阴两虚气阴两虚疲倦乏力，口干口渴疲倦乏力，口干口渴益气养阴法益气养阴法北芪北芪15，生地，生地15，地骨皮地骨皮 15肝气郁结肝气郁结性情易怒烦躁，脉弦性情易怒烦躁，脉弦紧紧疏肝理气法疏肝理气法柴胡柴胡10，白芍，白芍30，薄荷薄荷10，丹皮，丹皮30血分热郁血分热郁面红唇赤，舌红面红唇赤，舌红清营凉血法清营凉血法麦冬麦冬15，玄参，玄参15，赤芍赤芍15，丹皮，丹皮15“动动-定序贯八法定序贯八法”核心病机、核心症状、治法及药核心病机、核心症状、