IgG4相关性疾病.ppt

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1、 一种新的容易被误诊自身免疫病一种新的容易被误诊自身免疫病 IgG4相关性疾病相关性疾病nIgG4相关性疾相关性疾病病21世纪被发世纪被发现的新的疾病现的新的疾病体体定义定义n又称为又称为lgG4 阳性多器官淋巴细胞增生综合征阳性多器官淋巴细胞增生综合征n是一种与是一种与lgG4相关，累及多器官或组织的慢性、进行性、自相关，累及多器官或组织的慢性、进行性、自身免疫性疾病身免疫性疾病n特征：特征：一个或多个器官弥漫性肿大；一个或多个器官弥漫性肿大；血清高血清高lgG4血症；血症；组织中淋巴细胞和组织中淋巴细胞和lgG4+浆细胞浸润、伴随纤维化、硬浆细胞浸润、伴随纤维化、硬化改变。化改变。IgG4

2、nIgG是血清中是血清中免疫球蛋白免疫球蛋白主成分，约占血清中免疫球蛋白主成分，约占血清中免疫球蛋白总含量的总含量的75%。其中。其中4050%分布于血清中，其余分布在分布于血清中，其余分布在组织中。组织中。n IgG：IgG1 6070%IgG2 1520%IgG3 510%IgG4 17%认识历史认识历史n1995 年由年由Yoshida(吉田吉田)提出自身免疫性胰腺炎，并提出自身免疫性胰腺炎，并认为该病的发病机制和自身免疫性因素相关。认为该病的发病机制和自身免疫性因素相关。n2001年首次介绍年首次介绍AIP与与IgG4+浆细胞的关系，提出唾浆细胞的关系，提出唾液腺、胆管和腹膜后组织等的

3、类似病变，液腺、胆管和腹膜后组织等的类似病变，活检标本显活检标本显示：大量示：大量IgG4 阳性淋巴细胞浸润。阳性淋巴细胞浸润。n2003 年年Kamisawa(卡米萨瓦卡米萨瓦)等首次引入等首次引入IgG4 相关性相关性疾病的概念，疾病的概念，又称为又称为IgG4 阳性多器官淋巴细胞增生综阳性多器官淋巴细胞增生综合征。合征。n2010 年在年在(自身免疫综述自身免疫综述)Autoimmun Rev 杂志上宣杂志上宣布该种疾病的诞生。布该种疾病的诞生。Takahashi H，Yamamoto M，Suzuki C，et al.The birthday of a new syndrome:IgG

4、4-related diseases constitute a clinical entity J.Autoimmun Rev，2010，9:591-594.n 该病临床谱很广，该病临床谱很广，包括胰腺包括胰腺（自身免疫性（自身免疫性胰腺炎）胰腺炎）唾液腺和泪腺唾液腺和泪腺（米库利次病（米库利次病）肺）肺（间质性肺炎（间质性肺炎）腹膜后间隙）腹膜后间隙（腹膜后纤维化）（腹膜后纤维化）肾肾（间质性肾炎）（间质性肾炎）蛛网膜（蛛网膜（硬脑膜炎硬脑膜炎）垂体）垂体（垂体机能减退综合症）等、同时在眼眶垂体机能减退综合症）等、同时在眼眶 肺肺和乳腺等组织和乳腺等组织 或器官或器官 尤其倾向于导致炎性假尤

5、其倾向于导致炎性假瘤瘤.临床表现临床表现n中老年易患，男性多见中老年易患，男性多见n发热、发热、CRP升高升高n较隐匿较隐匿n临床谱广泛，包括多种疾病临床谱广泛，包括多种疾病n症状因受累器官不同而异，伴器官肿大症状因受累器官不同而异，伴器官肿大n多系统均能受累：胆道系统、眼周组织、肾脏、肺、多系统均能受累：胆道系统、眼周组织、肾脏、肺、淋巴结、脑膜、主动脉、结肠、乳腺、前列腺、甲淋巴结、脑膜、主动脉、结肠、乳腺、前列腺、甲状腺、心包和皮肤等状腺、心包和皮肤等n泪腺、唾液腺、胰腺最常见泪腺、唾液腺、胰腺最常见n多个器官受累常常不是同时出现多个器官受累常常不是同时出现 相关疾病谱相关疾病谱已知疾病

6、已知疾病影响器官组织影响器官组织已知疾病已知疾病影响器官组织影响器官组织Mikulicz综合征综合征(米库利次米库利次)唾液腺和泪腺唾液腺和泪腺AIP 型型胰腺胰腺kuttners肿瘤肿瘤(库特纳氏库特纳氏)下颌下腺下颌下腺硬化性胆管炎硬化性胆管炎胆管胆管嗜酸性血管中心性纤嗜酸性血管中心性纤维化维化眼眶、甲状腺、腹膜眼眶、甲状腺、腹膜后、纵膈后、纵膈及其他组织及其他组织非结石硬化性胆囊炎非结石硬化性胆囊炎胆囊胆囊炎性假瘤炎性假瘤眼眶、肺、肾眼眶、肺、肾及其他及其他肝内胆管硬化、肝炎、肝内胆管硬化、肝炎、肝硬化等肝硬化等肝脏肝脏纵膈纤维化纵膈纤维化纵膈纵膈硬化性乳腺炎硬化性乳腺炎乳房乳房腹膜后纤

7、维化腹膜后纤维化腹膜后腹膜后前列腺炎前列腺炎前列腺前列腺主动脉周围炎主动脉周围炎主动脉主动脉硬化性脑膜炎硬化性脑膜炎垂体炎垂体炎中枢神经系统中枢神经系统炎症性腹主动脉瘤炎症性腹主动脉瘤腹主动脉腹主动脉淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结淋巴结特发性低补体肾间质特发性低补体肾间质小管肾炎小管肾炎肾间质肾间质炎性假瘤、间质肺炎炎性假瘤、间质肺炎肺脏肺脏 该病临床谱很广，由于其独特的临床该病临床谱很广，由于其独特的临床及病理学表现，及病理学表现，IgG4相关性疾病逐渐相关性疾病逐渐得到了国际社会的关注和重视得到了国际社会的关注和重视.诊断标准诊断标准1.一个或多个器官出现弥漫性一个或多个器官出现弥漫性/局限性

8、肿胀或肿块的临床局限性肿胀或肿块的临床表现表现2.血清血清IgG4升高升高 浓度浓度135mg/dl3.组织病理学检查组织病理学检查（1）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化（2）IgG4+浆细胞浸润：浆细胞浸润：IgG4+/IgG+40%，且且IgG4+浆细胞浆细胞10个个/HPFn1+2+3 确定诊断确定诊断n1+3 很可能诊断很可能诊断n1+2 可能诊断可能诊断一一.MD（米库利次病）（米库利次病）n 1888年，米库利次年，米库利次(Mikulicz)报道了报道了1例对称性泪腺、例对称性泪腺、腮腺和颌下腺腺体肿胀为主要表现的病例，后来研腮腺和颌下腺腺体

9、肿胀为主要表现的病例，后来研究发现，肿胀的腺体中有究发现，肿胀的腺体中有大量淋巴细胞浸润大量淋巴细胞浸润，称此，称此病为米库利次病。病为米库利次病。n长期以来，长期以来，MD被认为是干燥综合征的被认为是干燥综合征的1种；种；n发现发现MD仅在累及器官方面与仅在累及器官方面与ss相近，而在临床症相近，而在临床症状、并发症、自身抗体、免疫球蛋白亚类）和组状、并发症、自身抗体、免疫球蛋白亚类）和组织病理学织病理学(纤维化和硬化的纤维化和硬化的IgG4+细胞百分比细胞百分比)及治及治疗方面疗方面与与SS 有很大差异有很大差异MD与SS比较n(1)中老年，男性、女性均可发病，而中老年，男性、女性均可发病

10、，而ss则较多见于女性；则较多见于女性；n(2)患者有显著的泪腺、唾液腺肿胀增大，但口干症、眼干症及关患者有显著的泪腺、唾液腺肿胀增大，但口干症、眼干症及关节痛症状相对较轻；节痛症状相对较轻；n(3)更多的患者合并自身免疫性胰腺炎更多的患者合并自身免疫性胰腺炎(AIP)、过敏性鼻炎等自身免、过敏性鼻炎等自身免疫性疾病；疫性疾病；n(4)RF、ANA、抗、抗SS-A/RO、抗、抗SS-B/La抗体发生率较低；抗体发生率较低；n(5)血清血清IgG4水平显著升高，组织中有大量水平显著升高，组织中有大量IgG4+细胞浸润；总细胞浸润；总IgG、IgG 1、IgG2、IgE均较均较ss显著增高，而显著

11、增高，而lgG3、lgA、lgM则显著降低；则显著降低；n(6)组织具有典型纤维化和硬化；组织具有典型纤维化和硬化；n(7)对糖皮质激素治疗反应敏感。对糖皮质激素治疗反应敏感。目前的研究多认为，目前的研究多认为，MD 是是IgG4 相关性疾病相关性疾病二二.自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎n自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种以是一种以梗阻性黄疸梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。床表现的特殊类型的胰腺炎。nAIP由由自身免疫自身免疫介导，主要特征：影像学表现胰介导，主要特征：影像学表现胰腺肿大

12、和胰管不规则狭窄、胰腺淋巴细胞及浆细腺肿大和胰管不规则狭窄、胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化、血清胞浸润并发生纤维化、血清IgG4水平升高、类固水平升高、类固醇激素疗效显著。醇激素疗效显著。AlP（自身免疫性胰腺炎）（自身免疫性胰腺炎）n慢性炎症性疾病；慢性炎症性疾病；n胰腺弥漫性肿大，胰管广泛狭窄；胰腺弥漫性肿大，胰管广泛狭窄；n多见于老年男性；多见于老年男性；n轻微腹痛、周身不适、四肢乏力、恶心、厌食；轻微腹痛、周身不适、四肢乏力、恶心、厌食；n部分患者阻塞性黄疽（多由于胰腺头部炎症肿胀，压迫远部分患者阻塞性黄疽（多由于胰腺头部炎症肿胀，压迫远端越管导致狭窄所致）；端越管导致狭窄所致）

13、；AlP（自身免疫性胰腺炎）（自身免疫性胰腺炎）nIgG4相关性胰腺病变组织学特征：相关性胰腺病变组织学特征：n(1)胰腺弥漫性间质纤维化呈胰腺弥漫性间质纤维化呈辐射状辐射状；n(2)累及门静脉导致闭塞性静脉炎；累及门静脉导致闭塞性静脉炎；n(3)胰腺腺泡萎缩；胰腺腺泡萎缩；n(4)胰腺组织炎症细胞浸润；胰腺组织炎症细胞浸润；n(5)IgG4相关性相关性AIP对对激素治疗反应良好激素治疗反应良好。AIP CT检查表现检查表现局限性肿大（多见于胰头部），胰管不扩张局限性肿大（多见于胰头部），胰管不扩张胰腺弥漫性肿大，胰管不扩张胰腺弥漫性肿大，胰管不扩张常有胆总管狭窄（尤其是胰头部受累时），常有胆

14、总管狭窄（尤其是胰头部受累时），管壁增厚，管腔鸟嘴样狭窄，多发生于胰头管壁增厚，管腔鸟嘴样狭窄，多发生于胰头部胆总管，少数也可见于胆总管上段或胆囊部胆总管，少数也可见于胆总管上段或胆囊 AIP 血清学检查血清学检查 IgG4水平升高水平升高具有很高的敏感性（具有很高的敏感性（95%）和）和特异性（特异性（97%），但仅血清），但仅血清IgG4水平升高并不水平升高并不能确诊能确诊IgG4相关性疾病，因为在原发性胆管炎、相关性疾病，因为在原发性胆管炎、胰腺癌、急性胰腺炎患者，甚至普通健康人中胰腺癌、急性胰腺炎患者，甚至普通健康人中也有也有3%10%血清血清IgG4增高增高 与胰腺癌鉴别与胰腺癌鉴别

15、 IgG4相关性胰腺病变有其典型的组织学特征：相关性胰腺病变有其典型的组织学特征：（1）胰腺弥漫性间质纤维化呈辐射状；）胰腺弥漫性间质纤维化呈辐射状；（2）累及门静脉导致闭塞性静脉炎；）累及门静脉导致闭塞性静脉炎；（3）胰腺腺泡萎缩；）胰腺腺泡萎缩；（4）胰腺组织炎症细胞浸润）胰腺组织炎症细胞浸润n自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎1例例临床肝胆病杂志临床肝胆病杂志 作者：吉林大学白求作者：吉林大学白求恩第一医院肝胆胰内科恩第一医院肝胆胰内科 李婉玉李婉玉 齐月齐月 吴娜吴娜 时宇时宇 蔡艳俊蔡艳俊 2014-08-25 图 1 患者入院时MRCP a：胰头饱满，信号欠均匀；b：胆总管扩张；c：

16、胰管略扩张n图2 激素治疗过程中患者临床指标的变化 n a：肝功能的变化；b：胰腺酶学的变化；n c：肿瘤标志物的变化；d：IgG4的变化n图图3治疗后复查胰腺治疗后复查胰腺CT 肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张。胰腺肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张。胰腺形态尚可，实质内未见异常密度影，胰管未见扩张。形态尚可，实质内未见异常密度影，胰管未见扩张。a：冠状位；：冠状位；b：矢状位矢状位nT2WI A图非脂肪抑制相，图非脂肪抑制相，B图脂肪抑制相：胆总管末端狭图脂肪抑制相：胆总管末端狭窄，但仍可见管腔窄，但仍可见管腔n胆囊体积增大，胆囊壁轻度增厚胆囊体积增大，胆囊壁轻度增厚。n脂肪抑制相平扫：胰腺头部均未见异常信号改变。脂肪抑制相平扫：胰腺头部均未见异常信号改变。n脂肪抑制相增强扫描轴位：所见胰腺颈体部实脂肪抑制相增强扫描轴位：所见胰腺颈体部实质强化程度较为均匀一致，胰管未见扩张。质强化程度较为均匀一致，胰管未见扩张。三三.腹膜后组织腹膜后组织（腹膜后纤维化.RPF）n1905 年由法国学者年由法国学者Albarran 提出；提出；n多见于老年男性，多见于老年男性，早期无明显表现，早期无明