0726VAP指南流行病学、诊断.ppt

《0726VAP指南流行病学、诊断.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《0726VAP指南流行病学、诊断.ppt（35页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）流行病学、诊断内容提要pVAP流行病学pVAP的定义pVAP的诊断 Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US,1988-2002 Fry AM,et al.JAMA,2005;194:2712Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in US,1988-2002010203040506070198819901

2、99219941996199820002002YearRates of Hospitalizations per1000 Population 85 y75-84 y65-74 yFry AM,et al.JAMA,2005;194:2712Proportions of Major Comorbid Conditions Reported at Hospitalizations With Pneumonia as the First-Listed Diagnosis by Age GroupFry AM,et al.JAMA,2005;194:27120306090Neuro/musculos

3、keletalDiabetes M ellitusChronic PulmonaryDiseaseChronic CardiacDisease03060900 03 30 06 60 09 90 065-7475-84851988-19902000-20026欧美国家VAP发病率p发生率 927%p病死率 3350%Scand J Infect Dis.2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56.Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388

4、416.7亚洲各地VAP的发病率Rakshit P et al.Indian J Crit Care Med 2005;9(4):211-6.Kim JM et al.,Am J Infect Control 2000;28:454-8pVAP(每1000个呼吸机使用日)印度 46/1000 韩国 3.57.1/1000 香港 10.6/1000 中国 2.9/1000 泰国 10.8/1000VAP流行病学调查Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867903亚洲各地HAP/VAP发病率和病死率Am J Infect Control 2008;36:S93-1

5、00VAP-International Nosocomial Infection Control Consortium-INICC across the globe：South America,Southeast Asia,Eastern Europe，Middle East.173 ICUs13.69.351.325.70102030405060Allcardiothoracic ICUtrauma ICUneurosurgical ICU1000/机械通气日Rosenthal et al.,2010VAP-NHSNp 1500 US hospitals in 48 statesEdward

6、s et al.200933.9810.7024681012Allcardiothoracic ICUtrauma ICUBurn ICU VAP-NHSN TrendsCurr Opin Infect Dis 2012;25(2):176-82Why？This differecep VAP lack gold standardp The INICC directly adopts the CDC definitions of VAP not require microbiologicVAP定义与分类p 定义：呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，V

7、AP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎或撤机拔管48h内出现的肺炎Eur J Intern Med.2010;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012;10(5),585596 VAP:分类012345678Early-onset VAPLate-onset VAPTime from Intubation插管插管(days)Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416p分类 早发VAP：机械通气5d，多由MDR或PDR引起VAP在国内外发病率、病死率高Eur J Intern M

8、ed.2010;21(5):360-368Expert Rev Anti Infect Ther.2012;10(5),585596 J Hosp Infect,2011,78:284-288国际呼吸杂志,2011,31:1010-1013中华医院感染学杂志,2010,20:3131-3133国外p 发病率：6-52%1.6-52.7例/1000机械通气日p 病死率：14-50%，当为MDR或PDR所致可高达76%VAP对患者预后的影响P38或10 x109/L或72h的患者诊断方法：A组：行PSB&BAL&ETA定量检测；B组：只行ETA定量检测治疗：初始经验治疗+后期根据微生物学结果目标治

9、疗结果：微生物培养阳性率：A组：PSB(58%),BAL(67%),ETA(67%)；B组：ETA(74%)培养结果一致率：A组：三种方法一致率为71%，21%患者ETA与PSB或BAL法结果一致，9%的患者 ETA与PSB或BAL法结果不一致，PSB或BAL阳性者，ETA均阳性治疗方案更改率：A组：42%；B组：16%，p0.05预后：两组患者病死率、ICU留治时间、机械通气时间无明显差异Am J Respir Crit Care Med 1998;157:371376.指南推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）3.病原学诊断气道分泌物涂片检查p 检

10、测快速，可第一时间初步区分G+菌、G-菌和真菌气道分泌物定量培养需要48-72小时，耗时较长，不利于VAP的早期诊断和指导初始抗菌药物的选择以往研究显示，分泌物涂片阴性预测价值明显超过阳性（90%VS 40%），因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阴性，特别是G+菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义纳入21项研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%Clin Infect Dis.2012;55(4):551-61指南推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C)4.感染的生物标志物p 临床常用指标：C-反应蛋白(CRP)和前降钙素原(PCT)CRP对感染

11、性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，但是由于其敏感性较低并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断p 还需更多证据支持的指标：人可溶性髓系细胞触发受体(sTREM-1)：对机械通气患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物5.感染和定植的鉴别分析机械通气患者临床征象（如发热、黄痰、白细胞增多或减少）影像学表现（肺部渗出）出现进行微生物学检查以明确病原菌分离的细菌菌落计数EAT：1

12、05CFU/mLPSB：103CFU/mLBAL：104CFU/mL细菌浓度低于微生物学诊断标准可考虑为致病菌仍需结合宿主因素、细菌菌属和抗菌药物使用情况综合评估6.血培养和胸腔积液的培养p 血培养血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10%p 胸腔积液若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并发有脓胸或肺炎旁积液7.临床肺部感染评分（CPIS）p 可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAPCPIS综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并

13、评估感染的严重程度由6项内容组成体温外周血白细胞计数气管分泌物情况氧合指数（PaO2/FiO2）胸部X线片示肺部浸润进展气管吸出物微生物培养对CPIS在VAP诊断中的作用的meta分析结果显示：CPIS诊断VAP的敏感性为65%，特异性为64%，在VAP的诊断强度属于中等推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C）肺部感染评分(CPIS)有助于诊断VAPp 2011年纳入13项研究的meta分析结果显示：CPIS在VAP的诊断中属中度敏感Respir Care.2011;56(8):1087-94VAP指南推荐诊断诊断与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高1B气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别1CCPIS有助于诊断VAP1C