胸痛的诊断与鉴别诊断.ppt

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1、1胸痛的定义胸痛的定义 CHEST PAINCHEST PAIN定义定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（性冠脉综合症（ACSACS），主动脉夹层，急），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。性肺栓塞及自发性

2、气胸。2急性胸痛急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的内科病人的5 52020，在三级医院里更，在三级医院里更是占了是占了20203030。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对于危及生命的凶险存在着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊作出恰当的诊

3、断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。就会导致严重的甚至是致命的后果。3急性胸痛急性胸痛反过来，如果把一些预后良好的非心源性反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，予准确的评估并作出及时、正确的

4、处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。4胸痛概述胸痛概述在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到人想到ACSACS，但是实际上，仅，但是实际上，仅15%-25%15%-25%的急的急性胸痛是由性胸痛是由ACSACS引起！但引起！但ACSACS近年发病在我近年发病在我国城乡都有明显的增长。因此，对急性胸国城乡都有明显的增长。因此，对急性胸痛的诊断及要首先想到痛的诊断及要首先想到ACSACS的可能，也应的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为痛视为ACSACS的特有症

5、状，造成病人的误诊。的特有症状，造成病人的误诊。国外有一个回顾性研究发现，在最后确国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为急性冠脉综合征的诊为急性冠脉综合征的 15,608 15,608 名急性胸痛名急性胸痛病人中，有病人中，有2,9922,992人在急诊科被诊断为非心人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。源性胸痛。另一个研究则显示，将近另一个研究则显示，将近3 3在急在急诊室被诊断为诊室被诊断为 “非心源性胸痛非心源性胸痛”的病人，的病人，在回家后在回家后3030天内发生了恶性心脏事件。天内发生了恶性心脏事件。急性胸痛的误诊急性胸痛的误诊6急性胸痛，急病之所急！急性胸痛，急病之所急！2009年在北京

6、进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的4%；所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30天后随访的无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。7 胸痛是常胸痛是常见见的的临临床症床症状状 美美国拟诊国拟诊ACS胸痛住院胸痛住院40

7、0万例万例/年年 30万万 90万万 约约80-90万万 200万万 SCD AMI UAP Non Cardiac8胸痛的临床特点胸痛的临床特点 临临床表床表现现的差的差异异病病种种繁多繁多严严重者危及生命重者危及生命可救治性可救治性9 目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACSACS的治疗差异太大；的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行安全、

8、有效、经济的治疗方式势在必行。10 A.筛选可能危及生命的高危患者；筛选可能危及生命的高危患者；B.B.剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。降低医疗费用。急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策11胸痛的常见病因胸痛的常见病因 心血管源性心血管源性 1.1.心脏疾病：心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X X综合综合征等；征等；12胸痛的

9、常见病因胸痛的常见病因 2.2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高肺动脉高压。压。13胸痛的常见病因胸痛的常见病因 非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ：支气管炎，支气管炎，各种肺炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，肺癌，纵隔炎，纵纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。隔气肿，纵隔肿瘤等。14胸痛的常见病因胸痛的常见病因 非心血管源性非心血管源性 2.2.消化系统疾病：消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管反流，食管炎，食管癌，食管裂食管癌，食管裂孔疝，孔疝，消化性溃疡，胃炎，消化性溃疡，胃

10、炎，胰腺炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆结石，胆囊炎等。胆囊炎等。15胸痛的常见病因胸痛的常见病因 3.3.肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨多发性骨 髓瘤，髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。白血病对神经的压迫或浸润。16胸痛的常见病因胸痛的常见病因 4.4.神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.5.感染性感染性 带状疱疹，带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。胸壁软组织炎，流行性胸痛。6.

11、6.心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。17炎症炎症外伤外伤肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等胸 痛胸痛的发病机制胸痛的发病机制与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺、组胺与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟

12、色胺 化学物质化学物质18胸痛的发病机制胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。性疼痛。如心绞痛放射至如心绞痛放射至左肩及左前左肩及左前臂内侧皮肤臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。；胆绞痛放射到右肩背。放放 射射 性性 疼疼 痛痛19胸痛的胸痛的临床表现临床表现胸壁

13、病变胸壁病变心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病其他其他临临床表床表现现20 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）Acute coronary syndromesAcute coronary syndromes 在冠状动脉粥样硬化病变在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综塞），而产生的一组进展性临床综合征。合征。21Unstable anginaor nonQ-waveMITempor

14、ary resolution of instabilityFuture high-risk lesionAcute MIACSACS病理生理病理生理:斑块破裂斑块破裂22 不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血小斑块，大血栓栓”，是，是ACSACS的病理生理基础。的病理生理基础。不稳定斑块的主要特征包括不稳定斑块的主要特征包括:(1)(1)大的脂质池大的脂质池;(2)(2)薄的纤维帽薄的纤维帽;(3)(3)丰富的炎性细胞丰富的炎性细胞;(4)(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)(5)容易破裂容易破

15、裂 。ACSACS病理生理病理生理23Acute Coronary SyndromeNon ST ElevationST Elevation(30min)Unstable AnginaMyocardial InfarctionNon Qw MIQw MINon ST Elevation MI(CK-MB 2倍上限，倍上限，cTnT 0.1 g/L)24ACSACS症状学症状学 心绞痛心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位确界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放疼痛向肩背

16、部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时重要的临床特征反复发作时重要的临床特征25ACSACS症状学症状学急性心肌梗死急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变改变硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效26其他高危胸痛患者其他高危胸痛患者 1，急性主急性主动动脉脉夹层夹层 Acute aortic dissection 撕裂撕裂样样疼痛；疼痛；可出可出现现休克。休克。不治不治疗疗者，早期死亡率每小者，早期死亡率每小时达时达1%。27主动脉夹层（动脉瘤）主动脉夹层（动脉瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变