设置医疗机构申请书.docx

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1、被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址所有制形式经营性质申床位（牙椅）服务对象请诊疗科目核定项目投资总额其他提交文件目录:(1)(7)设置单位（人）：（章）年 月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址：4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8

2、.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部:Il.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。设置医疗机构审核意见表名称:选址:床位（牙椅）:服务对象:服务方式:所有制形式:经营性质:诊疗科目：法定代表人（主要负责人）：备注：初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日（厅）局长核批签字：年月日设置医疗机构批准书批准文号：字）号经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类另U：名称：选址：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目

3、：投资总额：其他：本批准书有效期至年月日止。批准机关：（章）年月日注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。设置医疗机构备案书卫生厅（局）：经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在;投资总额为。请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：其他备案单位：（章）年月日.设置医疗机构备案回执编号:年月日报我厅（局）的设置医疗机构备案书收到并已备案。核定项目如下:类别：名称:诊疗科目:其他：此复卫生厅（局）（章）年月日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章:月年日