非暂停或终止研究审查申请表.docx

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非暂停或终止研究审查申请表项目名称方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研究者一、一般信息研究开始日期研究暂停/终止日期二、受试者信息计划研究总例数已入组例数完成观察例数提前退出例数严重不良事件例数已报告的严重不良事件例数三、暂停/终止研究的原因四、有序终止研究的程序是否要求召回己完成研究的受试者进行随访是否是否通知在研的受试者，研究己经提前终止是否（请说明可附页）在研受试者是否提前终止研究口是否（请说明可附页）提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排转入常规治疗有针对性地安排随访检查与后续治疗（请说明可附页）项目在接受审查忖完成的出版物清单研究者签字年月口