抑郁焦虑失眠诊治情况问卷.docx

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1、抑郁焦虑失眠诊治情况问卷省市地区城乡居委会户号人被调查者姓名联系方式：住宅电话;手机精神科医师（签名）：;请填写您从事精神科工作的职称是：I=住院医师；2=主治医师；3=副主任医师；4=主任医师请填写您从事精神科工作的年限是：I=不足1年；2=1-3年；3F-5年:4=6-10年；5=10年以上填表日期:年月日TL病例来源I=DlO否IO分（抑郁筛查量表PHQ9阳性）；2=A08=10分（焦虑筛查量表GAD7阳性）；3=003得分Ml分（强迫障碍筛查问卷阳性）；4=108=7分（失眠筛查量表ISl阳性）；5=非以上筛查阳性，按比例抽取的筛查阴性病例。T2.筛查阳性的患者，患者是否符合以下ICD

2、-IO诊断标准？0=不符合任何精神疾病诊断；I=抑郁症；2=广泛性焦虑障碍；3=惊恐障碍；4=强迫障碍；5=失眠障碍；6=其他精神科诊断（）T3.近一年您是否因为（抑郁或焦虑或强迫或失眠问题）去医疗机构就诊？I=是；2=否（1如选1,跳至T5）T4您没有去就诊，最主要的原因（如有多种原因，选择最重要的）是：口I=不知道是一种病；2=可能是精神方面的问题，不好意思去看；3=觉得问题不大，看看能不能拖过去；4=因为经济困难，看看能不能拖过去；5=因为一直没有时间看；6=因为就诊很难，需要做很多的准备；7=因为采取其他方式而没有去看病；8=其他原因（）T5.最近一年就诊的医疗机构类别：I=精神专科医

3、院；2=设有精神科的综合医院；3=未设精神科的综合医院；4=社区卫生服务中心；5=其它；9=不清楚T6.既往的诊断是O=没有明确的诊断；I=抑郁症；2=广泛性焦虑障碍；3=惊恐障碍；4=强迫症；5=失眠障碍:6=其他精神科诊断（）T7.就诊后，接受治疗情况：1.接受过治疗（1如选此项，请跳至T9）,2=从未接受过任何治疗T8.如果从未接受过任何治疗，原因是什么？（可多选）,I=没必要治疗；2=对治疗有顾虑，担心副作用，担心治不好；3=觉得去看精神科是丢脸的事情或害怕别人知道自己有精神病；4=看病不方便；5=经济比较困难；医疗费用太高；6=其他（I问卷结束DT9.从起病到现在，是否曾因本病接受住院治疗：I=是；2=否（1如暮否，请跳至TIIl）TIO.从起病到现在，共因本病住院的次数：（次）。Tll.近一年因本病主要接受了哪些治疗？（可多选）,I=精神科药物治疗；2=电抽搐（电休克、电疗）。3=心理治疗。4=理疗（如电疗，光疗，超声治疗，磁疗，水疗）。5=传统医药治疗；6=其他;T12.近一年的治疗效果：I=无效或者恶化2=有一定的效果3=效果明显4=已经痊愈9=不清楚