嘉兴市医疗保障事业发展“十四五”规划实施情况中期评估报告.docx

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1、嘉兴市医疗保障事业发展十四五规划实施情况中期评估报告根据国家医保局、省医保局和市委市政府关于做好十四五”规划的工作部署和要求，对嘉兴市医疗保障事业发展“十四五”规划（以下简称规划）实施情况进行中期评估，形成本报告。评估报告根据规划4大发展目标、6大主要任务要求，全面评价实施进展情况，分析存在问题和原因，并提出相应的对策建议。采用数据及进展情况截止时间为2023年6月底。一、全面评价规划取得的阶段性成效（一）总体成效十四五规划实施以来，面对疫情冲击和挑战，嘉兴市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大决策部署和国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的总体精神，统筹

2、疫情防控和医保事业发展，攻坚克难，务实笃行，全面推进公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、便捷医保、绩效医保、法治医保、清廉医保建设，多层次医保制度体系不断完善，医保、医疗、医药协同治理格局不断健全，医保公共服务建设不断推进，较好地完成了规划各项阶段性目标任务。嘉兴市长期护理保险工作经验获民政部时任部长李纪恒、时任副部长高晓兵、浙江省副省长王文序、浙江省时任副省长成岳冲等省部级领导批示肯定，长期护理保险创标提效入选高质量发展建设共同富裕示范区成果展示类省级试点。医保基金绩效评价工作、医保基金综合监管和医疗服务价格调整工作分别获国家医保局副局长施子海、副局长颜清辉、时任副局长陈金甫批示肯定。国

3、家医保局9期简报刊登嘉兴医保工作经验，长护险、医保基金监管、异地就医等多项特色亮点工作获“新闻联播人民日报光明日报中国社会报浙江日报等国家级、省级媒体广泛报道。嘉兴市被国家医保局列为国家全民医疗保障规划全国2个地级市实施联系点之一和全国两病门诊用药保障和健康管理专项行动示范城市。建立并实施长期护理保险制度和实现全市医保实时结算等2个项目获评嘉兴市十大人民满意民生实事项目。（二）主要指标进展情况及展望分析规划确定了10项主要指标，对照目标要求，总体完成情况较好（详见表1）。7项指标达到或超过规划阶段性目标要求，1项指标未达到规划阶段性目标但预期至十四五末期可以完成，2项指标预期完成较为困难，需研

4、究完善。表1嘉兴市“十四五时期医疗保障事业发展主要指标完成情况指标2020年基数2025年目标2020年2021年2022年2023年6月进展评价及展望分析本医疗保险户籍人口参保率%99%99%99.70%99.68%99.57%99.33%达到进度要求，预期可顺利完成本医疗保险政范围内住院报比例（含大病险）职工85%左右86%左右81.67%83.23%86.53%86.88%达到进度要求，预期可顺利完成城乡居民68%左右70%左右66.76%67.38%70.50%68.88%点救助对象门诊（含慢特病）住院费用救助比例-80%83.22%84.97%86.63%89.26%达到进度要求，预

5、期可顺利完成保公共服务事项网上办掌办覆盖率90%100%64.52%82.35%82.35%82.35%未达到进度要求，预计可顺利完成本医疗保险基金年支出增长M10%M10%5.81%10.15%6.33%/达到进度要求，暂无法判断能否完成保双随机、一公开”检查覆率29%80%100%100%100%100%达到进度要求，预期可顺利完成保信用监管体建设定点医药机构覆盖率-95%OOOO未达到进度要求，暂无法判断能否完成信用主体类）-5OOOO乡院费用跨省直接结算率55%70%67.72%77.67%80.19%89.89%达到进度要求，预期可顺利完成子疗保障政务服务满意率-a85%88.4%/

6、99.94%达到进度要求，预期可顺利完成S业健康保险赔付支出占卫生费用比例-10%左右3.55%3.72%4,5%3.38%未达到进度，预计无法完成1.预期能达到十四五规划目标指标，共7项。约束性指标方面：一是基本医疗保险户籍人口参保率。始终巩固在99%以上，2021年智慧医保系统上线后，常态化开展重复参保数据排查清理，参保率数据从2021年起呈逐年小幅下降趋势。2023年，随着外来人口流入速度加快，基本医保参保人数增长较为明显。下一步，随着全民参保推动力度不断加大，新业态、大学生等重点群体参保政策不断优化，预计可以完成十四五规划目标。二是基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）。20

7、22年以来，职工医保政策范围内住院报销比巩固在86%以上，居民医保巩固在70%以上，已提前达成2025年目标要求。下一阶段，在全面落实门诊共济等一系列改革措施后，预计可以超额完成十四五规划目标。三是重点救助对象门诊（含慢特病）和住院费用救助比例。根据全省困难人员综合保障率统计口径，2020年救助比例已达83.22%,并保持年均超2%的增幅，在稳定目前保障力度的基础上，进一步调整完善相关保障政策，预计可以超额完成十四五规划目标。四是医保公共服务事项“网上办”掌上办”覆盖率。随着智慧医保平台上线和全省医保政务服务标准化规范化工作深入推进，2021年嘉兴市医保公共服务事项和网上办掌上办事项数量较20

8、20年有明显增长，但2021年至2023年6月，医保政务服务总事项和线上办理覆盖事项维持在34个和28个,年均增幅仅为7%,至2025年要达到覆盖100%事项略有困难。五是医保双随机、一公开检查覆盖率。2020年以来，嘉兴市致力于打造医保无骗保城市，执法制度不断完善，执法机制不断完善，执法水平不断提升，医保双随机、一公开检查覆盖率始终保100%,预计到2025年可以保持100%,顺利达成十四五末目标任务。预期性指标方面：一是住院费用跨省直接结算率，2021年以来始终保持在70%以上，且年均增幅达6%,2023年6月已将近90%,随着国务院不断推进跨省异地就医直接结算，和国家医保局不断升级完善国

9、家医保信息平台功能应用，预计至2025年住院费用跨省直接结算率可达95%以上，可顺利完成十四五目标。二是医疗保障政务服务满意率。嘉兴市医保局分别在2020年和2023年开展医保政务服务满意率专项调查，其中2020年调查委托嘉兴市统计局对全市25.2万个服务对象名单开展随机抽样调查，全市采集有效样本2800个，结果显示满意度88.4%；2023年自主开展在线满意度调查，全市采集有效样本3178份，结果显示满意度96.9%,2年调查满意度均超过85%指标，预计可顺利完成十四五指标任务。2预期“十四五规划目标完成困难或暂无法判断，共3项。一是基本医疗保险基金年支出增长率。“十四五以来医保基金年支出增

10、长率波动较大，控制较好的2020年、2022年增长率在5%-6%,但2021年基金增幅超过10%。随着疫情结束，2023年群众就医需求增长快速，其中2023上半年门诊增幅在50%以上；加之跨区域就医购药越来越便捷，预计十四五后期，医保基金支出压力将增大，就目前趋势将医疗费用年支出增长控制在10%,但存在不确定性，暂无法判断。二是医保信用监管体系建设定点医药机构覆盖率和信用主体。全省医保信用监管体系建设由省医保局统一部署实施，目前在省内其他地市试点,待试点经验成熟，预计至十四五末期前全省推广，由于省医保局计划不明确，暂无法判断。三是商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例。2021至2022年，全市

11、商业健康险赔付保持在3%至5%,赔付支出2021年为5.94亿元、2022年为8.05亿元，2023年1-6月，已决赔付3.42亿，赔付支出年均增幅1.87%；卫生总费用支出从2020年140亿元迅速增加到2022年179.1亿元，年均增幅12.9%o由于卫生总费用支出数据较为恒定，比例基数太大大，且卫生总费用支出年均增幅远高于商业健康保险赔付支出，据目前发展来看，若不修改完善，估计至十四五末期很难完成既定指标。二、积极开创十四五时期医保高质量发展新局面十四五规划实施以来，嘉兴市以共同富裕典范城市和长三角城市群重要中心城市建设为主线，以数字化改革为牵引，以幸福医保党建高地建设为引领，全面推动十

12、四五”时期医保“八大工程落地见效。(一)医保制度体系健全统一，公平医保保障力度不断增强1.基本医保提质增效。市委出台深化医保制度改革文件,统一全市医保政策，做实医保基金市级统筹，严格落实待遇清单制度，推动医保待遇稳步提升并与我市经济社会发展水平和人民群众基本保障需求相适应，职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达到86.4%和70%O医保参保提质扩面，全市基本医保参保人数430万，其中职工医保276万，居民医保154万，职工、居民参保比1.79：1,户籍人口参保率99.33%,全民医保格局稳定。深化两病门诊用药保障和健康管理示范城市建设，取消全市基本医疗保险门诊慢特病药品医保目录

13、，12种常见慢性病纳入保障范围，实现两病患者动态管理、精准识别和在基层医疗机构凭诊断自动备案，全市两病”保供药店达150家。改革生育保险政策，新增灵活就业人员纳入保障，2021年至2023年6月基金支出14.53亿元。2重大疫情医疗救治费用保障机制健全完善。面对突如其来的新冠疫情，嘉兴市第一时间贯彻落实国家两个确保要求，预拨医保基金缓解医疗机构资金压力，全省率先开展购买发热、咳嗽药品实名登记报告，及时推出不见面办延期办、慢性病配药长处方等便民举措，组建疫情防控医保服务小分队加强群众就医购药保障。根据疫情防控形势变化，及时贯彻国务院和省政府关于做好常态化疫情防控的工作举措，落实新冠疫苗及接种费用

14、保障和医保费减征缓缴政策，全市9.6万家企业累计减征13.38亿元；严格落实乙类乙管医疗保障措施，共结算4.87万人次,基金支出574.19万元。（二）因病致贫返贫长效机制有效建立，精准医保”兜底网络不断织密1重特大疾病保障制度优化提升。完善城乡一体的大病保险制度，覆盖所有基本医保参保人员，筹资72元/人/年，起付线1.5万元，无封顶线，报销比例70%,困难人员起付线减半，报销比例提高10个百分点，PET-CT等治疗费用较高的诊疗项目纳入报销范围。健全医疗救助制度，建立困难人员高额费用多元化解机制，采用嘉兴大病无忧共保体出一点、慈善公益捐一点、爱心企业赠一点等多渠道方式，在各县（市、区）红十字

15、会建立医保暖心无忧基金，专项用于化解困难人员个人3万元以上、家庭5万元以上高额医疗费用负担，惠及89人395万元。2.普惠型商业补充医疗保险嘉兴大病无忧创新推出。不设年龄、既往病史、健康状况等投保限制，重点解决医保目录外的高价材料、药品等自费负担问题，保费每人每年100元，困难人员、持证残疾人由财政全额资助投保，约定赔付率90%。2023年投保278万人，投保率65.8%,特药数量从35种扩大至40种，包括6种儿童出生缺陷罕见病特殊药品。16月，累计赔付14.39万人次、3.7万人，赔付金额8450万元，商业补充医保梯次减负作用有效发挥。3.长期护理保险创标提效。全市范围内建立和实施城乡一体、覆盖全民、独立险种的长护险制度，累计5.09万人享受待遇。制定发布失能等级评估规范护理服务供给规范2个省级地方标准和业务经办管理规范护理服务质量