健康申报表.docx

《健康申报表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康申报表.docx（1页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

健康申报表本人取得的浙江健康码”（含跨省互认健康码、国际健康码）是否为绿码。是否行程码是否*号。是否近28天内是否有境外旅居史，近21天内是否有国内中高风险地区旅居史，近14天内是否有实行3+11”或2+14健康管理地区旅居史（注：中高风险、3+11是否或2+14健康管理地区界定以填写此表时的国家疫情通报为准）资格复审前14天内本人是否有发热（腋下37.3。C以上）、干咳、咽痛等呼吸道症状？是否资格复审前14天内本人是否有与新冠肺炎确诊、疑似、无症状感染者或医学观察人员接触？是否本人是否为既往新冠肺炎确诊病例、无症状感染者？是否本人承诺：以上所填内容真实完整，如有虚假或隐瞒，愿意承担相关责任.本人签名:年月日