住院病人外出请假条.docx

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卫生院住院病人外出请假条患者姓名：性别：一年龄：岁床号：住院号：鉴于本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因（有事、回家、串亲戚）急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。如未按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以挂空床处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保报销政策，包括承担与其相关的医保政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外、病情加重等情况均与医院无关，切责任由我本人及其家属自行承担。特此申请。患者及家属签名（按手印）：主治医生签字:年月（特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时）卫生院住院病人外出请假条患者姓名：性别：一年龄：岁床号：住院号：鉴于本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因（有事、回家、串亲戚）急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。如未按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保报销政策，包括承担与其相关的医保政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外、病情加重等情况均与医院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。特此申请。患者及家属签名（按手印）：主治医生签字：年月H（特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时）