疼痛的诊断与发生机制.ppt

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1、一、疼痛一、疼痛第五生命体征第五生命体征 疼痛的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织俗尚疼痛的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织俗尚所引起的不愉快的感觉和情感体验。所引起的不愉快的感觉和情感体验。1 1、疼痛作为第、疼痛作为第5 5生命体征，与体温、脉搏、呼吸、生命体征，与体温、脉搏、呼吸、血压一起，是生命体征的重要指标。血压一起，是生命体征的重要指标。2 2、患者是自身疼痛的体验者和表述，鼓励患者之、患者是自身疼痛的体验者和表述，鼓励患者之间相互交流，只有患者才能真正的了解自身的疼间相互交流，只有患者才能真正的了解自身的疼痛感觉类型、疼痛如何影响生活以及如何减轻疼痛感觉类型、疼痛如何影响生活以及如

2、何减轻疼痛。痛。3 3、患者有权对自身的疼痛进行客观的评价、患者有权对自身的疼痛进行客观的评价。二、疼痛的分类二、疼痛的分类 1 1、按病理学特征，疼痛可以分为、按病理学特征，疼痛可以分为伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛和和神经病理性疼痛神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）（或两类的混合性疼痛）伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。正激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。正常情况下，疼痛冲动由神经末梢产生，神经纤维常情况下，疼痛冲动由神经末梢产生，神经纤维负责传递冲动。负责传递冲动。当神经纤维受损或神经系统因创

3、伤或疾病发生异当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起痛感会投射到常改变时也会产生自发冲动，引起痛感会投射到神经起源部位，称为神经病理性疼痛。神经起源部位，称为神经病理性疼痛。二、疼痛的分类二、疼痛的分类 2 2、按疼痛持续时间和性质，疼痛可分为、按疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛急性疼痛和和慢性疼痛慢性疼痛，慢性疼痛又分为，慢性疼痛又分为慢性非癌痛慢性非癌痛和和慢性癌慢性癌痛痛。急性疼痛指短期存在（少于急性疼痛指短期存在（少于2 2个月）、通常发生在个月）、通常发生在伤害性刺激之后的疼痛。伤害性刺激之后的疼痛。慢性疼痛的时间界限说法不一，多数将无明显组织

4、慢性疼痛的时间界限说法不一，多数将无明显组织损伤，但持续时间损伤，但持续时间3 3个月的疼痛定义为慢性疼痛。个月的疼痛定义为慢性疼痛。3 3、其他特殊疼痛类型还包括反射性疼痛、心因性、其他特殊疼痛类型还包括反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等。疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等。三、疼痛发生的机制三、疼痛发生的机制 急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼痛本身就急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼痛本身就是一种疾病。是一种疾病。疼痛形成的神经传导基本过程分为疼痛形成的神经传导基本过程分为4 4个阶梯。即：个阶梯。即：伤害感受器的痛觉传感伤害感受器的痛觉传感一级传入纤维、脊髓一级传入纤

5、维、脊髓背角、脊髓背角、脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递丘脑束等上行束的痛觉传递皮皮层和边缘系统的痛觉整合层和边缘系统的痛觉整合下行控制和神经介下行控制和神经介质的痛觉调控。质的痛觉调控。三、疼痛发生的机制三、疼痛发生的机制（一）急性疼痛的发生机制（一）急性疼痛的发生机制 急性疼痛为伤害感受性疼痛。伤害感受性疼痛的急性疼痛为伤害感受性疼痛。伤害感受性疼痛的发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程。机体发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程。机体受到物理、化学或炎症刺激后产生急性疼痛的痛受到物理、化学或炎症刺激后产生急性疼痛的痛觉信号，并通过神经传导及大脑的分析而感知。觉信号，并通过神经传导及大脑的分析而

6、感知。1 1、痛觉传感、痛觉传感 皮肤、躯体（肌肉、肌腱、关节、骨膜和骨骼）、皮肤、躯体（肌肉、肌腱、关节、骨膜和骨骼）、小血管和毛细血管旁结缔组织和内脏神经末梢是小血管和毛细血管旁结缔组织和内脏神经末梢是痛觉的外周伤害感受器。痛觉的外周伤害感受器。三、疼痛发生的机制三、疼痛发生的机制 2 2、痛觉上行传递、痛觉上行传递（1 1）痛觉传入神经纤维：传递痛觉信号的一级传）痛觉传入神经纤维：传递痛觉信号的一级传入神经轴突是有髓鞘的入神经轴突是有髓鞘的A A 和无髓鞘的和无髓鞘的C C纤维，其纤维，其神经胞体位于脊髓背根神经节。神经胞体位于脊髓背根神经节。（2 2）疼痛信号在脊髓中的传递：脊髓是疼痛

7、信号）疼痛信号在脊髓中的传递：脊髓是疼痛信号处理的初级中枢。伤害性刺激的信号由一级传入处理的初级中枢。伤害性刺激的信号由一级传入到脊髓背角，经过初步整合后，一方面作用于腹到脊髓背角，经过初步整合后，一方面作用于腹角运动细胞，引起局部防御性反射，另一方面则角运动细胞，引起局部防御性反射，另一方面则继续向上传递。继续向上传递。（3 3）疼痛信号由脊髓传递入脑）疼痛信号由脊髓传递入脑 身体不同部位疼痛信号在脊髓传导的上行通路分身体不同部位疼痛信号在脊髓传导的上行通路分为：躯干和四肢的痛觉通路，头面部的痛觉通路为：躯干和四肢的痛觉通路，头面部的痛觉通路和内脏痛觉通路。和内脏痛觉通路。躯干和四肢的痛觉通

8、路包括：躯干和四肢的痛觉通路包括：新脊丘束，该束传递的信息可经丘脑的特异新脊丘束，该束传递的信息可经丘脑的特异性感觉核群投射到大脑灰质中央后回（性感觉核群投射到大脑灰质中央后回（3.1.2 3.1.2 区）区）的上的上 2/3 2/3 处，具有精确的定位分析能力；旧脊处，具有精确的定位分析能力；旧脊丘束或脊网丘束，在上行途中多数纤维中丘束或脊网丘束，在上行途中多数纤维中止在脑干的内侧网状结构等处，再经中间神经元止在脑干的内侧网状结构等处，再经中间神经元的多级转换传递达到丘脑的髓板内侧核群等结构，的多级转换传递达到丘脑的髓板内侧核群等结构，与疼痛伴随的强烈情绪反应和内脏活动密切相关。与疼痛伴随的

9、强烈情绪反应和内脏活动密切相关。头面部的痛觉通路：头面部的痛觉通路：头面部痛觉第一级神经元胞体位于三叉神经半月头面部痛觉第一级神经元胞体位于三叉神经半月神经节，其轴突终止于三叉神经感觉主核和三叉神经节，其轴突终止于三叉神经感觉主核和三叉神经脊束核。由此换元发出纤维越过对侧，组成神经脊束核。由此换元发出纤维越过对侧，组成三叉丘系，投射到丘脑腹后内侧核（三叉丘系，投射到丘脑腹后内侧核（VPM VPM）。自）。自 VPM VPM 发出的纤维，经内囊枕部投射至大脑皮质中发出的纤维，经内囊枕部投射至大脑皮质中央后回（央后回（3.1.2 3.1.2 区）的下区）的下 1/3 1/3 处。处。内脏痛觉通路：

10、内脏痛觉通路：内脏痛的传入途径比较分散，即一个脏器的传入内脏痛的传入途径比较分散，即一个脏器的传入纤维可经几个节段的脊髓进入中枢，而一条脊神纤维可经几个节段的脊髓进入中枢，而一条脊神经又可含几个脏器的传入纤维，因此内脏痛往往经又可含几个脏器的传入纤维，因此内脏痛往往是弥散的，定位不够准确。是弥散的，定位不够准确。（4 4）参与疼痛信号传导的受体）参与疼痛信号传导的受体 在传导通路中有许多受体参与疼痛信号的传导。在传导通路中有许多受体参与疼痛信号的传导。其中阿片受体（其中阿片受体（-阿片受体、阿片受体、-阿片受体阿片受体和和-阿片受体）是疼痛信号传递及镇痛过程中阿片受体）是疼痛信号传递及镇痛过程

11、中最重要的受体。过去认为这三种阿片受体主要分最重要的受体。过去认为这三种阿片受体主要分布于脊髓背角和脑等中枢神经系统，最近研究发布于脊髓背角和脑等中枢神经系统，最近研究发现，三种阿片受体分布于整个神经系统，包括外现，三种阿片受体分布于整个神经系统，包括外周神经系统及中间神经元。周神经系统及中间神经元。3 3、皮层和边缘系统的痛觉整合、皮层和边缘系统的痛觉整合 脊髓丘脑束进入丘脑后形成二级神经元，发出纤脊髓丘脑束进入丘脑后形成二级神经元，发出纤维：至白质的维：至白质的躯体感觉部位躯体感觉部位；与网状结构和；与网状结构和丘脑核相连，因此在感到疼痛时丘脑核相连，因此在感到疼痛时呼吸和循环呼吸和循环会

12、受会受到影响；延伸至边缘系统和扣带回，导致疼痛到影响；延伸至边缘系统和扣带回，导致疼痛的的情绪变化情绪变化；与垂体相连，引起；与垂体相连，引起内分泌改变内分泌改变；与上行网状激活系统相连，影响与上行网状激活系统相连，影响注意力和警觉注意力和警觉力力。丘脑丘脑既是各种躯体感觉信息进入大脑皮质之既是各种躯体感觉信息进入大脑皮质之前最重要的传递中枢，也是重要的整合中前最重要的传递中枢，也是重要的整合中枢。枢。在边缘系统的某些结构可能和疼痛的在边缘系统的某些结构可能和疼痛的情绪成分有关。大脑皮质这是多种感觉信号进入情绪成分有关。大脑皮质这是多种感觉信号进入意识领域形成感觉的重要部位。意识领域形成感觉的

13、重要部位。大脑皮质在痛觉大脑皮质在痛觉的整合过程中的主要作用是对痛觉进行分辨。的整合过程中的主要作用是对痛觉进行分辨。4 4、下行痛觉调控、下行痛觉调控 在神经系统中不仅存在痛觉信号传递系统，而且存在在神经系统中不仅存在痛觉信号传递系统，而且存在痛觉信号调控系统。痛觉信号调控系统。（1 1）脊髓水平的调控：）脊髓水平的调控：在脊髓背角胶质区存在大量在脊髓背角胶质区存在大量参与背角痛觉信号调节的内源性阿片肽参与背角痛觉信号调节的内源性阿片肽(脑啡肽和脑啡肽和强啡肽强啡肽)、中间神经元及各类阿片受体。、中间神经元及各类阿片受体。（2 2）脑水平的调控：）脑水平的调控：内源性痛觉调制的重要结构位内源

14、性痛觉调制的重要结构位于脑部的下行镇痛系统。中脑导水管周围灰质于脑部的下行镇痛系统。中脑导水管周围灰质(PAG)(PAG)是内源性痛觉调制下行镇痛系统中起核心作用的重要是内源性痛觉调制下行镇痛系统中起核心作用的重要结构。结构。（3 3）下行痛觉易化系统：）下行痛觉易化系统：通过降低痛阈值通过降低痛阈值(敏化敏化)提高机体对伤害性刺激的反应能力，也使患者表现出提高机体对伤害性刺激的反应能力，也使患者表现出对疼痛高度敏感。对疼痛高度敏感。（4 4）下行痛觉调控系统的调节因子：）下行痛觉调控系统的调节因子：阿片肽是下阿片肽是下行痛觉调控系统中最重要的激活及调节因子。人行痛觉调控系统中最重要的激活及调

15、节因子。人体自身镇痛潜能在较大程度上受内源性阿片肽释体自身镇痛潜能在较大程度上受内源性阿片肽释放及其参与的下行痛觉调控的影响。放及其参与的下行痛觉调控的影响。痛觉调控系统还参与止痛药的镇痛作用机制过程。痛觉调控系统还参与止痛药的镇痛作用机制过程。外源性阿片也是通过激活脑、脊髓背角、神经节外源性阿片也是通过激活脑、脊髓背角、神经节的阿片受体发挥镇痛作用。三环类抗抑郁药则是的阿片受体发挥镇痛作用。三环类抗抑郁药则是通过选择性抑制神经末梢对神经递质去甲肾上腺通过选择性抑制神经末梢对神经递质去甲肾上腺素和素和 5-5-羟色胺的再摄取发挥辅助镇痛作用。羟色胺的再摄取发挥辅助镇痛作用。（二）慢性疼痛的发生

16、机制（二）慢性疼痛的发生机制 除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，慢性除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，慢性疼痛的发生还有表现出不同于急性疼痛的特殊发疼痛的发生还有表现出不同于急性疼痛的特殊发生机制：生机制：1 1、伤害感受器过度兴奋：、伤害感受器过度兴奋：反复慢性刺激促使脊反复慢性刺激促使脊髓背角细胞发生病理变化，释放神经递质，从而髓背角细胞发生病理变化，释放神经递质，从而产生逆向动作电位产生逆向动作电位(由神经传至感受器由神经传至感受器)。储。储存在神经末端的化学物质颗粒释放存在神经末端的化学物质颗粒释放 P P 物质和神经物质和神经生长因子，提高了伤害感受器的兴奋性，增强外生长因子，提高了伤害感受器的兴奋性，增强外周痛觉信号向中枢的传递。因此，严重的慢性疼周痛觉信号向中枢的传递。因此，严重的慢性疼痛患者甚至可能在无任何刺激的情况下也会感觉痛患者甚至可能在无任何刺激的情况下也会感觉到疼痛。到疼痛。2 2、受损神经异位电活动：、受损神经异位电活动：慢性疼痛常表现为在慢性疼痛常表现为在组织损伤愈合后的持续性疼痛。神经损伤导致神组织损伤愈合后的持续性疼痛。神经损伤导致神经元的异位电