浙江省申请教师资格人员体格检查表.docx

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浙江省申请教师资格人员体格检查表（普高、职高、实习指导教师、初中、小学教师资格申报者使用）所属县市（区）：资格种类：申请学科：手机号:身份证号码二寸照片（与网报一致）姓名主检医师意见：签名：性别出生年月既往病史1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：受检者确认签字：眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压/kpa检查者医师意见：签名:发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝胆m肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它听力左耳米右耳米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名:牙齿（齿缺失+-）其它胸部透视医师签名：肝脏功能体检结论主检医师签名：年月日（医院盖章）主检医师意见：签名：说明：1.既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。