13个核心制度内容.docx

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1、护理分级标准分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级方法1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、根据患者Barthel指数总分；确定自理能力的等级。3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。特级护理（一）使用对象1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重，随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者。3、各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。（一）护理要点1、严密

2、观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。一级护理（一）使用对象1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能力重度依赖的患者。（二）护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护

3、理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理（一）使用对象1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（二）护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三级护理（一）使用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测

4、量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。查对制度一、医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后执行。2、每日核对一次，并有记录。3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须夏诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安甑。二、服药、注射、输液查对制度1、注射、输液前须严格进行“三查七对”。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。3、摆药后必需经第二人核对方可执行。4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有

5、无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复校对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。三、输血查对制度1、查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。2、查输血单与血袋标签上的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3、输血前需两人核对患者床号姓名、住院号及血型，无误后方可输入。4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。四、手术患者查对制度1、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断手术名称及手术部位（左、右）。2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查对无菌包内灭菌批示剂以及手术器械是否齐全。4、凡体

6、腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布、纱布垫、缝针、器械的数目是否与术前相符。5、手术取下的标本应由洗手护士与手术者核对后再填写病理检查单送检。交接班制度一、值班人员必需坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。二、每班必须按时交接班。接班者提前510分钟到病房，阅读护理记录,在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必需在交班前完成本班的各项护理记录，写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班作物品准备，如抢救药品及抢救用物、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以备于夜班工作。四、交班中

7、发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。五、交班内容及要求：1、交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出护理记录、留送各种标本完成情况。2、床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。3、交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。4、接班者应清点毒麻药、急药品和其他医疗器械，若数量不符合应及时与交班者核对输血安全管理制度一、接到输

8、血医嘱，经核对后交由病房护士抽取患者血标本3ml,抽血前应测量患者生命体征（特别是体温），并做记录，同时电话通知取血专人，如出现异常应及时告知医生。二、取血专人与病房护士共同确认患者身份，检查生命体征无异常，核对化验单（血型、交叉配血试验）及输血申请单无误后，立即送往输血科。三、取血时应由取血专人到输血科与发血人员双方共同按照三查八对”内容认真查对，准确无误后，双方共同签字后方可发出，血液发出后不得退回。由输血科全权负责相关人员（取血专人、各科管理人员等）的培训。四、输血前再次测量患者生命体征（特别是体温），并做记录，由取血专人与管床护士核对临床用血发血单（包含交叉配血结果）和血袋标签内容，并

9、检查血袋有无破损及渗漏，血液有无溶血、浑浊及凝块等。五、输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他的药物，如需稀释只能用注射用生理盐水。六、取回的血液，从出库到给患者输注整个过程控制在30min之内。不得自行储血，不得加热。七、输血时，由两名医护人员再次核对医嘱，并携带临床用血发血单，共同到患者床旁与患者或其亲属共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号、血型、血量等，确认与临床用血发血单相符，昏迷病人则要以手腕的标识确认。八、在核对、检查无误及生命体征无异常之后，严格无菌操作，将血制品用符合标准的输血器输注给病人。输血前用0.9%生理盐水冲洗输血管道，排尽空气。连

10、续输用红细胞或输注不同血制品之间，如血浆、血小板、冷沉淀等，应用0.9%生理盐水冲洗输血器后再使用下一袋。连续输注血浆、血小板、冷沉淀中的一种时无需使用0.9%生理盐水冲洗输血器。输血过程中，护士应加强巡视，注意观察患者有无不良反应，并及时处理。九、输血开始的15min内要严密观察病人的生命体征并做好记录。输血时要遵循先慢（20滴/分）后快的原则，15min之后给予40-60滴/分。防止时间过长，血液发生变质或是被细菌污染。每更换一种血制品应重复以上操作，做好记录。十、输血完毕，无不良反应应及时记录，医护人员将临床用血发血单粘贴在病历中。如有输血反应应及时填写输血不良反应记录单上报输血科，同时

11、上报不良事件，并记录在病历中。十、输血完毕应保留血袋。科室将血袋放入黄色垃圾袋冷藏于2-6C冰箱内保存24h再送往输血科。无条件的科室应放入黄色垃圾袋后立即送往输血科，由输血科保存7天。以备必要时查验。十一、出现输血不良反应应急处理流程，详见制度职责流程预案汇编护理管理分册（二）。十二、特殊用血（包括Rh阴性血液、洗涤红细胞、冷沉淀、血小板、白细胞）非急诊时用，必须提前24小时与输血科预约，同一病人需多日多次输注红细胞，应每24h抽一次血标本送输血科检验，其他血制品，如血浆、血小板、冷沉淀等，仅需抽一次即可。危重患者抢救护理工作制度1,危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织

12、并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医疗部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长

13、领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安甑经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医疗部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢

14、救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他待检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10、各科每日须留有1一2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用医疗安全（不良）事件管理制度一、医院鼓励所有员工积极上报医疗安全不良事件，并按医疗安全（不良）事件报告及奖励制度落实奖励措施。二、各级各类人员应认真履行职责。努力提高医疗安全事件管理质量，基本职责要求如下：（一）科室及部门管理员职责每日常规登陆医疗安全不良事件系统，对本科室上报的事件状态（退回，作废等审核状态等

15、）及部门处理意见（职能部门的整改要求及时限等）进行监测,及时跟科主任、护士长汇报，并在时限范围内提醒科主任、护士长组织科内讨论，形成记录与意见。（职能部门抄送至本科室或本部门的事件亦需注意）。（一）科主任、护士长职责1、医疗安全（不良）事件发生后，科主任、护士长应及时采取针对性补救措施，将事件的危害程度降至最低，并对有关的实物如标本、药品、器械、用具、病历和医疗记录等按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改。对疑似输液、输血、药物引起的不良事件,护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行医疗事故处理条例的有关规定。2、及时对科室上报不良事件进行讨论分析。3、每季度负责对科室发生不良事件进行汇总、分析讨论，发现问题（三）职能部门及部门负责人职责1、对I、11级事件或事件不得以控制会引发严重后果的事件，应迅速到达现场进行处理，必要时向分管领导报告并组织相关部门协助处理。2、对本部门接收到的不良事件组织分析讨论，提出意见反馈给科室，并对整改情况及成效进行追踪。3、对本部门接收到的不良事件每季度进行分析并将分析报告提交至医疗安全办公室。（三）医疗安全办公室职责1、主体负责全院医疗安全事件管理。2、具体负责综合事件类的流转管理。3、制定医院医疗安全事件管理的组织